Mukowiscydoza (cystic fibrosis, CF) to dziedziczna choroba metaboliczna, która powoduje poważne uszkodzenie płuc, ale także trzustki, wątroby, nerek i jelit. Głównym objawem mukowiscydozy jest wytwarzanie gęstego, lepkiego śluzu, który zatyka drogi oddechowe i przewód pokarmowy. Długoterminowe problemy obejmują trudności w oddychaniu i odkrztuszanie śluzu w wyniku częstych infekcji płuc.
Mukowiscydoza jest chorobą przewlekłą i zwykle postępującą. Objawy często zaczynają się od urodzenia i obejmują płuca oraz przewód pokarmowy. Typowe objawy mogą obejmować gęste wydzieliny i przewlekłe infekcje płuc, częste biegunki, niski wzrost oraz niepłodność u mężczyzn. Nieprawidłowe wydzieliny z dróg oddechowych, stany zapalne i infekcje prowadzą do rozstrzenia oskrzeli i przedwczesnej śmierci. Cukrzyca związana z mukowiscydozą występuje bardzo często, u prawie 50% pacjentów dożywających 50 roku życia. Często występuje bezpłodność męska.
Osoby z łagodnymi fenotypami mogą doświadczać nieznacznych objawów ze strony układu oddechowego lub ich brak w dzieciństwie, ale wraz z wiekiem mogą rozwinąć się u nich niepłodność, rozstrzenie oskrzeli lub zapalenie trzustki. Mukowiscydoza jest zwykle diagnozowana podczas badań przesiewowych noworodków, ale może zostać rozpoznana w późniejszym życiu.
Objawy
Ze względu na badania przesiewowe noworodków mukowiscydozę można zdiagnozować w pierwszym miesiącu życia, zanim pojawią się objawy. Jednak osoby urodzone przed udostępnieniem badań przesiewowych noworodków mogą nie zostać zdiagnozowane, dopóki nie pojawią się objawy mukowiscydozy.
Symptomy mukowiscydozy różnią się w zależności od ciężkości choroby. U tej samej osoby objawy mogą się zmieniać lub zaostrzać w miarę upływu czasu. Niektóre osoby mogą nie odczuwać objawów aż do wieku nastoletniego lub dorosłości. Choroba rozpoznana w wieku dorosłym zwykle wiąże się z łagodniejszym przebiegiem i często występowaniem nietypowych objawów, takich jak nawracające napady zapalenia trzustki, niepłodność i nawracające zapalenie płuc.
Główne symptomy mukowiscydozy to słony smak skóry, słaby wzrost i słaby przyrost masy ciała pomimo normalnego spożycia pokarmu, nagromadzenie gęstego, lepkiego śluzu, częste infekcje układu oddechowego oraz kaszel lub duszność. oddech. U mężczyzn często występuje niepłodność z powodu wrodzonego braku nasieniowodu. Objawy często pojawiają się w niemowlęctwie i dzieciństwie, w tym okresie najczęściej występuje niedrożność jelit z powodu niedrożności smółki u noworodków.
Słaby wzrost u dzieci zazwyczaj przedstawia się jako niezdolność do przybierania na wadze lub wzrostu w takim samym tempie jak ich rówieśnicy i czasami nie jest diagnozowany, dopóki nie zostanie rozpoczęte badanie pod kątem niskiego wzrostu. Przyczyny zaburzeń wzrostu są wieloczynnikowe i obejmują przewlekłą infekcję płuc, słabą absorpcję składników odżywczych przez przewód pokarmowy oraz zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne z powodu przewlekłej choroby.
Objawy ze strony układu oddechowego
Gęsty i lepki śluz związany z mukowiscydozą może powodować poniższe objawy:
- Uporczywy kaszel, który wytwarza gęsty śluz (plwocina)
- Świszczący oddech
- Nietolerancja ćwiczeń
- Powtarzające się infekcje płuc
- Rozstrzenie oskrzeli
- Odma płucna
- Nawracające infekcje bakteryjne
- Tętnicze nadciśnienie płucne
- Przewlekłe zapalenie zatok
- Polipowatość nosa
Objawy z układu pokarmowego
Gęsty śluz może również blokować przewody przenoszące enzymy trawienne z trzustki do jelita cienkiego. Bez tych enzymów trawiennych jelita nie są w stanie całkowicie wchłonąć składników odżywczych zawartych w jedzeniu. Rezultatem jest często:
- Cuchnące, tłuste stolce
- Słaby przyrost masy ciała i wzrost
- Niedrożność jelit, szczególnie u noworodków (niedrożność smółki)
- Przewlekłe lub ciężkie zaparcia, które mogą obejmować częste naprężenia podczas próby oddawania stolca, ostatecznie powodując wysunięcie części odbytnicy poza odbyt (wypadanie odbytnicy)
-zespół dystalnej niedrożności jelit (DIOS)
- Dysfunkcja przełyku / refluks żołądkowo-przełykowy
- Niewydolność zewnątrzwydzielnicza i hormonalna
- Tłuszczowe zastąpienie trzustki
- Zapalenie trzustki (ostre i przewlekłe)
- Torbiele trzustki
- Stłuszczenie wątroby
- Ogniskowa żółciowa i wielopłatkowa marskość wątroby
- Kamica żółciowa
- Zapalenie dróg żółciowych
Objawy z układu moczowo-płciowego
Niepłodność dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Co najmniej 97% mężczyzn z mukowiscydozą jest niepłodnych. Główną przyczyną niepłodności u mężczyzn z mukowiscydozą jest wrodzony brak nasieniowodu (który normalnie łączy jądra z przewodami wytryskowymi prącia), ale potencjalnie także przez inne mechanizmy, takie jak brak plemników, plemniki o nieprawidłowym kształcie i niewielka liczba plemników ze słabą ruchliwością. Inne objawy obejmują:
- Obustronna agenezja pęcherzyków nasiennych
- Mikrolitoza jąder
- Hipoplazja lub agenezja przewodu (nasieniowód)
W rzadkich przypadkach mukowiscydoza może objawiać się zaburzeniem krzepnięcia. Witamina K jest zwykle wchłaniana z mleka matki, mleka modyfikowanego, a później z pokarmów stałych. Ta absorpcja jest zaburzona u niektórych pacjentów z mukowiscydozą. Małe dzieci są szczególnie wrażliwe na zaburzenia wchłaniania witaminy K, ponieważ tylko bardzo mała ilość witaminy K przenika przez łożysko, pozostawiając dziecko z bardzo niskimi rezerwami i ograniczoną zdolnością do wchłaniania witaminy K ze źródeł po urodzeniu.
Przyczyny
Mukowiscydoza jest monogenową chorobą autosomalną recesywną, spowodowaną mutacją w genie przezbłonowego regulatora przewodnictwa mukowiscydozy (CFTR). Wśród tysięcy mutacji mniej niż 300 powoduje chorobę, gdy występuje w stanie homozygotycznym lub złożonym heterozygotycznym. Na fenotyp wpływa wiele czynników.
Aż jedna na 25 osób pochodzenia północnoeuropejskiego jest uważana za nosiciela genetycznego. Choroba pojawia się tylko wtedy, gdy dwoje z tych nosicieli ma dzieci, ponieważ każda ciąża między nimi ma 25% szans na urodzenie dziecka z chorobą. Chociaż tylko około jeden na 3000 białych noworodków ma mukowiscydozę, znanych jest ponad 900 mutacji genu powodującego mukowiscydozę. Może wystąpić kilka mutacji w genie CFTR, a różne mutacje powodują różne defekty w białku CFTR, czasami powodując łagodniejszą lub cięższą chorobę. Te defekty białkowe są również celem dla leków, które czasami mogą przywrócić ich funkcję.
Większość uszkodzeń w mukowiscydozie jest spowodowana zablokowaniem wąskich kanałów dotkniętych narządów przez zagęszczoną wydzielinę. Te blokady prowadzą do przebudowy i infekcji w płucach, uszkodzenia przez nagromadzone enzymy trawienne w trzustce, zablokowania jelit przez gęsty kał itp. Postawiono kilka teorii na temat tego, w jaki sposób defekty funkcji białek i komórek powodują efekty kliniczne. Najnowsza teoria sugeruje, że wadliwy transport jonów prowadzi do odwodnienia nabłonka dróg oddechowych, zagęszczenia śluzu. Nieprawidłowa funkcja kanału chlorkowego powoduje pot o wysokiej zawartości soli i bardzo lepkie wydzielanie śluzu.
Nagromadzenie lepkiego, bogatego w składniki odżywcze śluzu w płucach pozwala bakteriom ukrywać się przed układem odpornościowym organizmu, powodując nawracające infekcje dróg oddechowych. Obecność tych samych białek CFTR w przewodzie trzustkowym i gruczołach potowych skóry również powoduje objawy w tych układach.
Diagnostyka
Rozpoznanie mukowiscydozy wymaga typowego zespołu klinicznego, potwierdzonej laboratoryjnie dysfunkcji białka CFTR, albo obecności dwóch powodujących chorobę mutacji CFTR na heteroallelach. Testy potowe potwierdzają dysfunkcję białek. Badania przesiewowe noworodków mogą wstępnie zdiagnozować mukowiscydozę przed wystąpieniem objawów.
Diagnoza prenatalna. Kobiety w ciąży lub pary planujące ciążę mogą poddać się testom na obecność mutacji genu CFTR w celu określenia ryzyka, że ich dziecko urodzi się z mukowiscydozą. Testy są zazwyczaj przeprowadzane najpierw na jednym lub obojgu rodzicach, a jeśli ryzyko mukowiscydozy jest wysokie, wykonuje się testy prenatalne płodu.
Badania przesiewowe i diagnostyka noworodków. W Polsce wykonuje się badania przesiewowe norowodków w kierunku mukowiscydozy. Wczesna diagnoza oznacza, że leczenie można rozpocząć natychmiast. W jednym teście przesiewowym próbka krwi jest sprawdzana pod kątem wyższych niż normalne poziomów substancji chemicznej zwanej immunoreaktywnym trypsynogenem (IRT), która jest uwalniana przez trzustkę. Poziomy IRT noworodka mogą być wysokie z powodu przedwczesnego lub stresującego porodu. Z tego powodu mogą być potrzebne inne testy, aby potwierdzić diagnozę mukowiscydozy.
Lekarze mogą również zalecić wykonanie badań genetycznych pod kątem określonych defektów genu odpowiedzialnego za mukowiscydozę. Testy genetyczne mogą być stosowane oprócz sprawdzania poziomów IRT w celu potwierdzenia diagnozy.
Najczęściej stosowaną formą testów potwierdzających jest test potowy. Aby ocenić, czy niemowlę ma mukowiscydozę, lekarze mogą również przeprowadzić test potu, gdy dziecko ma co najmniej 2 tygodnie. Badanie potu polega na podaniu leku stymulującego pocenie się (pilokarpina). Aby dostarczyć lek przez skórę, stosuje się jonoforezę, w której jedną elektrodę umieszcza się na zastosowanym leku, a prąd elektryczny jest kierowany do oddzielnej elektrody na skórze. Powstały pot jest następnie zbierany na bibule filtracyjnej lub w rurce kapilarnej i analizowany pod kątem nieprawidłowych ilości sodu i chlorku. Osoby z mukowiscydozą mają zwiększoną ich ilość w pocie. W przypadku łagodniejszych postaci mukowiscydozy pomocne mogą być pomiary przeznabłonkowej różnicy potencjałów. CF można również zdiagnozować poprzez identyfikację mutacji w genie CFTR.
Badanie starszych dzieci i dorosłych. Testy na mukowiscydozę mogą być zalecane dla starszych dzieci i dorosłych, którzy nie zostali poddani badaniom przesiewowym po urodzeniu. Lekarz może zalecić testy genetyczne i testy potowe w kierunku mukowiscydozy, jeśli w wywiadzie stwierdza się nawracające napady zapalenia trzustki, polipów nosa, przewlekłych infekcji zatok lub płuc, rozstrzenia oskrzeli lub niepłodności męskiej.
Leczenie
Nie ma lekarstwa na mukowiscydozę, ale leczenie może złagodzić objawy, zmniejszyć powikłania i poprawić jakość życia. Zaleca się ścisłe monitorowanie i wczesną, agresywną interwencję, aby spowolnić postęp mukowiscydozy, co może prowadzić do wydłużenia życia. Podstawą postępowania jest proaktywne leczenie infekcji dróg oddechowych, leczenie i zapobieganie niedrożności jelit, oraz zachęcanie do prawidłowego odżywiania i aktywnego stylu życia.
Farmakoterapia. Wiele osób z mukowiscydozą przez cały czas przyjmuje jeden lub więcej antybiotyków, nawet gdy są zdrowe, aby zapobiegać infekcji. Antybiotyki są absolutnie niezbędne w przypadku podejrzenia zapalenia płuc lub zauważalnego pogorszenia czynności płuc i są zwykle wybierane na podstawie wyników analizy plwociny i wcześniejszej reakcji osoby.
Najczęściej stosowana farmakoterapia obejmuje:
- Antybiotyki do leczenia i zapobiegania infekcjom płuc
- Leki ukierunkowane na mutacje genów
- Kortykosteroidy doustne i wziewne
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszające obrzęk dróg oddechowych w płucach
- Leki rozrzedzające śluz, takie jak hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej, które pomagają odkaszleć śluz, co może poprawić czynność płuc
- Doustne enzymy trzustkowe pomagające przyswajać składniki odżywcze przez przewód pokarmowy
- Środki zmiękczające stolec zapobiegające zaparciom lub niedrożności jelit
- Leki redukujące kwasy pomagające enzymom trzustkowym lepiej działać
- W razie potrzeby specyficzne leki na cukrzycę lub choroby wątroby
W terapii mukowiscydozy stosuje się również techniki oczyszczania dróg oddechowych — zwane fizjoterapią klatki piersiowej — mogą złagodzić niedrożność śluzu i pomóc zmniejszyć infekcje i stany zapalne w drogach oddechowych. Techniki te rozluźniają gęsty śluz w płucach, ułatwiając odkrztuszanie.
Często zalecana jest długoterminowa rehabilitacja pulmonologiczna, która może poprawić czynność płuc i ogólne samopoczucie.
Rehabilitacja pulmonologiczna odbywa się zwykle w warunkach ambulatoryjnych i może obejmować:
- Ćwiczenia fizyczne, które mogą poprawić ogólną kondycję fizyczną
- Techniki oddychowe, które mogą pomóc rozluźnić śluz i poprawić oddychanie
- Poradnictwo żywieniowe
- Doradztwo i wsparcie psychologiczne
- Edukacja o chorobie
W miarę pogarszania się choroby płuc konieczne może być mechaniczne wspomaganie oddychania. Osoby z mukowiscydozą mogą potrzebować specjalnych masek na noc, aby pomóc wtłaczać powietrze do płuc. Urządzenia te, znane jako respiratory dwupoziomowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (BiPAP), pomagają zapobiegać niskiemu poziomowi tlenu we krwi podczas snu. Respiratory nieinwazyjne mogą być stosowane podczas fizjoterapii w celu poprawy oczyszczania plwociny. Nie wiadomo, czy ten rodzaj terapii ma wpływ na zaostrzenia płucne lub progresję choroby.
Niektóre infekcje płuc wymagają chirurgicznego usunięcia zainfekowanej części płuca. Jeśli jest to konieczne wielokrotnie, czynność płuc jest poważnie zmniejszona.
Przeszczep płuc może stać się konieczny u osób z mukowiscydozą, ponieważ czynność płuc i tolerancja na ćwiczenia spadają. Chociaż przeszczepienie pojedynczego płuca jest możliwe w przypadku innych chorób, osoby z mukowiscydozą muszą mieć wymienione oba płuca, ponieważ pozostałe płuco może zawierać bakterie, które mogą zainfekować przeszczepione płuco. W tym samym czasie można wykonać przeszczep trzustki lub wątroby, aby złagodzić chorobę wątroby i/lub cukrzycę. Przeszczep płuc jest rozważany, gdy czynność płuc spada do punktu, w którym wymagana jest pomoc urządzeń mechanicznych lub czyjeś przeżycie jest zagrożone. Wśród dorosłych z mukowiscydozą mediana przeżycia po przeszczepie wynosi około 9 lat.
Profilaktyka i badania
Osoby z grupy ryzyka, posiadające krewnych z mukowiscydozą, mogą zdecydować się na wykonanie badań genetycznych przed posiadaniem dzieci. Test, który jest wykonywany w laboratorium na próbce krwi, może pomóc określić ryzyko urodzenia dziecka z mukowiscydozą.
Jeśli u kobiety w ciąży badanie genetyczne wykaże, że dziecko może być zagrożone mukowiscydozą, lekarz może przeprowadzić dodatkowe badania rozwijającego się dziecka.
Bibliografia
Źródło zdjęcia: 123rf.com
Więcej komentarzy...