Ostra białaczka szpikowa (ang. acute myeloid leukaemia, AML) to grupa ponad dwudziestu gwałtownie przebiegających chorób nowotworowych układu krwiotwórczego. Polega ona na powstaniu – na skutek mutacji genetycznych - nieprawidłowej komórki linii mieloidalnej krwi (tzw. blastu), która następnie dzieli się w niekontrolowany sposób i wypiera ze szpiku kostnego i krwiobiegu prawidłowe komórki.
Z linii mieloidalnej wywodzą się erytrocyty (krwinki czerwone), płytki krwi, komórki tuczne oraz kilka podtypów leukocytów (krwinek białych: granulocyty, monocyty i makrofagi. Dlatego też AML, zależnie od etapu krwiotworzenia, na którym dojdzie do istotnej mutacji, może zaburzać funkcjonowanie wszystkich trzech linii komórkowych krwi (erytrocytów, leukocytów i płytek krwi) bądź tylko niektórych z nich.
Ostra białaczka szpikowa, w przeciwieństwie do ostrej białaczki limfoblastycznej, najczęściej dotyka dorosłych, a średni wiek w momencie rozpoznania wynosi 65 lat. Utrudnia to skuteczne leczenie, bowiem liczne choroby towarzyszące, zły stan ogólny i starszy wiek niekiedy stanowią przeciwwskazanie do prowadzenia zintensyfikowanej terapii. Jednak nawet mimo zastosowania odpowiedniego leczenia rokowania są niepewne – trwałą remisję udaje się uzyskać jedynie u ok. 50% pacjentów, zależnie od zastosowanych metod. Nieleczona białaczka prowadzi natomiast do zgonu w ciągu kilku dni lub tygodni.
Objawy
Obraz kliniczny wynika z wyparcia prawidłowych komórek krwi przez blasty. Choroba może objawiać się jak:
- niedokrwistość (tj. bladością powłok, osłabieniem, tachykardią, dusznością wysiłkową) przy niedoborze erytrocytów
- skaza krwotoczna (np. wybroczynami skórnymi, łatwym siniaczeniem się, rzadziej krwotokami z nosa, układu moczowego, dróg rodnych), gdy obniżeniu ulegnie liczba płytek krwi
- niedobór odporności (np. zapaleniem płuc, ciężkimi zakażeniami układu moczowego, sepsą) przy braku leukocytów
Dodatkowo występują objawy ogólne, takie jak osłabienie, gorączka czy nocne poty, a także symptomy wynikające z zajęcia różnych struktur i narządów przez komórki białaczkowe, np. przerost dziąseł, hepato- i splenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych, zmiany skórne, zaburzenia widzenia, oddychania czy pracy serca (przy zajęciu odpowiednio siatkówki, płuc i serca).
W niektórych podtypach AML często współistnieje zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), który może doprowadzić do groźnych krwotoków wewnętrznych i śmierci jeszcze przed rozpoczęciem leczenia i pełną diagnostyką. Z kolei duża liczba blastów we krwi obwodowej prowadzi niekiedy do rozwoju tzw. zespołu nadlepkości, objawiającego się zaburzeniami neurologicznymi do zaburzeń świadomości włącznie.
Przyczyny
Bezpośrednią przyczyną rozwoju ostrej białaczki limfatycznej są mutacje genetyczne komórek krwiotwórczych, w tym translokacje t(8:21) (q22:q22) i t(16:16)(p13.1:q22) czy inwersja inv(16)(p13:1q22). Nie wiadomo do końca, jakie czynniki sprzyjają mutacjom, postuluje się jednak wpływ wcześniej przebytej chemio- i radioterapii, narażenia na niektóre związki chemiczne (benzen, rozpuszczalniki organiczne) czy palenia tytoniu na rozwój AML. Większe ryzyko choroby obserwuje się również u osób z zespołem Downa, Klinefeltera i Turnera, niedokrwistością Fanconiego, nerwiakowłókniakowatością, czerwienicą prawdziwą, przewlekłą białaczką szpikową czy zespołem mielodysplastycznym.
Diagnostyka
Pierwszy etap diagnostyki stanowi wykonanie morfologii krwi, w której zazwyczaj stwierdza się pancytopenię lub zmniejszoną liczbę dwóch linii komórkowych krwi. Niekiedy obserwuje się zwiększoną liczbę limfocytów lub monocytów, w rzeczywistości są to jednak blasty nieprawidłowo klasyfikowane przez aparaty do oceny próbek. W morfologii krwi z rozmazem ręcznym można wykazać obecność blastów.
Na podstawie obrazu krwi obwodowej nie można określić, czy mamy do czynienia z ostrą białaczką szpikową czy limfoblastyczną, niezbędne jest zatem badanie szpiku kostnego. Wykonuje się aspirację szpiku i badanie cytologiczne oraz cytometrię przepływową, a niekiedy także trepanobiopsję i ocenę histologiczną szpiku. Konieczne jest również poddanie szpiku badaniom genetycznym i wykonanie barwień cyto- i histochemicznych celem dokładnego określenia typu białaczki i rokowania pacjenta.
Dodatkowo należy zlecić koagulogram (zwłaszcza w postaciach często przebiegających z zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego), badania biochemiczne krwi, a niekiedy także diagnostykę obrazową celem stwierdzenia, czy choroba zajmuje narządy wewnętrzne.
Leczenie
Leczenie ostrej białaczki szpikowej składa się z kilku etapów: indukcji, konsolidacji i utrwalenia remisji. Pierwsze dwa polegają na podaniu odpowiednio dobranej chemioterapii, która ma przygotować pacjenta do ostatniej fazy – przeszczepienia szpiku. Szpik może pochodzić od osób spokrewnionych lub dawców z pełną zgodnością antygenową (przeszczep allogeniczny) lub od samego pacjenta, jeśli uda się uzyskać u niego remisję (przeszczep autogeniczny). Przeszczepy allogeniczne cechują się większą skutecznością, ale również wyższym prawdopodobieństwem wystąpienia poważnych działań niepożądanych.
U osób niekwalifikujących się do przeszczepu czy nawet do pełnego cyklu chemioterapii można zastosować chemioterapię paliatywną, która pozwala wydłużyć życie nawet o dwa lata.
Oprócz leczenia samej białaczki konieczne jest wyeliminowanie potencjalnych źródeł zakażenia (np. ekstrakcja zębów z próchnicą, antybiotykoterapia w przypadku zakażeń przewlekłych) oraz zapobieganie zespołom nadlepkości, wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i lizy guza. Niekiedy istnieją wskazania do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych lub innych składników krwi.
Profilaktyka i badania
Jako że przyczyny rozwoju ostrej białaczki szpikowej nie są do końca znane, trudno określić, jaką profilaktykę należy stosować by uniknąć rozwoju choroby. Z pewnością jednak osoby, które przebyły wcześniej chemio- lub radioterapię albo były długotrwale narażone na szkodliwe czynniki środowiskowe, powinny regularnie wykonywać morfologię krwi z rozmazem oraz wykazać szczególną czujność przy pojawieniu się pierwszych, niespecyficznych objawów AML.
Więcej komentarzy...