Zimowiak (hibernoma) to rzadki, łagodny guz tłuszczowy, który prawdopodobnie powstaje z pozostałości brązowego tłuszczu płodowego. Po raz pierwszy został opisany jako „pseudolipoma” („specyficzny guz tłuszczowy”) przez Merkela w 1906 r. a nazwę nadał mu Gery w 1914 r. ze względu na podobieństwo do brązowego tłuszczu występującego u zimujących zwierząt. Ten łagodny guz może występować w okolicy:
- ud,
- pleców,
- głowy i szyi.
W większości przypadków charakteryzuje się bezobjawowym powolnym wzrostem. Zimowiaki stanowią 2% wszystkich łagodnych guzów zawierających tłuszcz i składają się z brązowych adipocytów, które różnią się histologicznie od białego tłuszczu typowego dla tłuszczaków. Te guzy zwykle rozwijają się między 20 a 40 rokiem życia, a ich częstość występowania jest nieco wyższa u mężczyzn.
Brązowy tłuszcz obecny w postaci rozproszonej u noworodków zwykle cofa się do 8 tygodnia życia. Pozostałości brązowego tłuszczu mogą lokalizować na:
- szyi,
- pachach,
- barkach,
- klatce piersiowej,
- udach,
- przestrzeni zaotrzewnowej,
- obszarach międzyłopatkowych.
Wszystkie te szczątkowe obszary stanowią częste lokalizacje zimowiaków, z czego uda stanowią około 30% przypadków. Guzy te rzadko występują w jamie brzusznej, dole podkolanowym, a nawet wewnątrzczaszkowym. Uszkodzenie brązowych komórek tłuszczowych w tych lokalizacjach, spowodowane infekcją, stanem zapalnym lub urazem, jest uważane za czynnik predysponujący do rozwoju tych niezłośliwych guzów.
Objawy
Klinicznie zimowiaki występują jako wolno rosnące, bezbolesne masy tkanek miękkich. W badaniu przedmiotowym zwykle stwierdza się wyczuwalną, pojedynczą, miękką i gumowatą masę w obrębie tłuszczu podskórnego, która jest swobodnie ruchliwa i nie przyczepiona do głębokich warstw. Powolny wzrost guza może odbywać się latami i zwykle przebiega bezobjawowo. Guzy te rzadko mogą wytwarzać hormony steroidowe i powodować zespół paraneoplastyczny. Chociaż zimowiaki są zwykle duże w momencie diagnosyki, rzadko stwierdza się ucisk na sąsiednie struktury. Miejscowa tkliwość jest rzadka. Objawy bólowe występują tylko wtedy, gdy istnieje kompresja sąsiednich struktur.
Najczęstsze lokalizacje zimowiaków to uda, barki, plecy, szyja, klatka piersiowa, ramię i przestrzeń zaotrzewnowa. Rzadziej guzy rozwijają się także w okolicy piersi, krtani, opłucnej, miednicy, sromu i moszny. Około 10% zimowiaków ma charakter domięśniowy. Zimowiaki to typowo tłuste, hipernaczyniowe zmiany, które są bardzo podobne do tłuszczaka. Są to dobrze zdefiniowane, zamknięte i ruchome masy, o kolorze od jasnobrązowego do czerwono-brązowego, w zależności od ilości lipidów wewnątrzkomórkowych. Średnica zwykle waha się od 5-10 cm, ale może dochodzić nawet do 20 cm, szczególnie w przestrzeni zaotrzewnowej.
Przyczyny
Główną funkcją brązowej tkanki tłuszczowej jest tzw. bezdrganiowa termogeneza, inaczej "spalanie” tłuszczu, która dokonuje się poprzez zależne od kwasów tłuszczowych rozprzęganie produkcji trifosforanu adenozyny (ATP) w mitochondriach poprzez białko UCP1. Złogi tłuszczu brunatnego zwykle występują u niemowląt i uważa się, że zanikają w wieku dorosłym. Jednak kilka doniesień wskazuje na istnienie tłuszczu brunatnego u dorosłych, nie jest pewne, czy złogi te stanowią klasyczny tłuszcz brązowy, czy też tłuszcz „beżowy”. Ciągły wzrost pozostałości brązowego tłuszczu może prowadzić do powstania zimowiaka.
Chociaż ogólnie uważano, że lokalizacja tych guzów odpowiada rozmieszczeniu brązowego tłuszczu, prawie jedna trzecia przypadków wystąpiła na udzie, a nie w miejscach, o których wiadomo, że zawierają pozostałości brunatnego tłuszczu embrionalnego. Ponadto zimowiak występuje wyjątkowo rzadko u dzieci, pojedynczy przypadek pediatryczny zgłoszony przed 2001 r. i tylko 9 ze 170 przypadków wystąpiło przed 18. rokiem życia, co ostro kontrastuje z dużą częstością występowania brązowego tłuszczu w dzieciństwie. Obserwacje te sprawiają, że bardziej prawdopodobny jest zmieniony szlak różnicowania w komórkach tłuszczowych zimowiaka niż prawdziwe pochodzenie z brązowego tłuszczu.
Zatem zimowiaka należy zdefiniować jako „łagodny guz adipocytowy z różnicowaniem podobnym do brunatnego tłuszczu”, a nie jako guz powstały z brązowego tłuszczu. Zaproponowano, że brązowy tłuszcz jest bliżej spokrewniony z mięśniem szkieletowym niż z białą tkanką tłuszczową, co może wyjaśniać częstsze umiejscowienie zimowiaków w udach i częste przypadki domięśniowe w tej lokalizacji.
Udokumentowano również, że przyczyna powstawania zimowiaków może być związana z rearanżacjami chromosomów w długim ramieniu chromosomu 11, które obejmuje region mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej typu 1 (MEN1). Uważa się, że utrata genów AIP i MEN1 ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju zimowiaków. Istnieją doniesienia o wystąpieniu tych guzów u pacjentów z zespołem mnogiej endokrynologicznej neoplazji typu 1 (MEN1). Jednak wzorzec cytogenetyczny obserwowany w w zimowiakach różni się od tych obserwowanych w guzach związanych z MEN1 i uważa się, że ich wzrost oparty jest na różnych mechanizmach.
Diagnostyka
Do rozpoznania zimowiaków często dochodzi przypadkowo, podczas ogólnego badania przedmiotowego lub diagnostyki innych schorzeń. Ich bezoobjawowy przebieg nie sprzyja szybkiemu rozpoznaniu, pacjent często zgłasza się do lekarza dopiero gdy guz nabrał już dużych rozmiarów.
Zimowiaki są tradycyjnie uważane za łagodne guzy bez potencjału złośliwego. Ze względu na trudności w odróżnieniu zimowiaków, zarówno klinicznie, jak i radiologicznie, od guzów złośliwych, powinny one być obecne w diagnostyce różnicowej tłuszczakowatych guzów tkanek miękkich. Wyniki obrazowania zimowiaka nie są specyficzne, w przypadku diagnostyki tego typu guza należy wykluczyć inne masy z sygnałem podobnym do tkanki tłuszczowej lub zawierającej duże naczynia wewnątrzguzowe, takie jak: naczyniak krwionośny, naczyniak śródmięśniowy z tłuszczem, tłuszczak wrzecionowokomórkowy, tłuszczak wielopostaciowy, tłuszczak zarodkowy, hemangiopericytoma i hemangioblastoma, a także złośliwe procesy, w tym tłuszczakopodobny dobrze zróżnicowany tłuszczakomięsak i śluzakomięsak śluzowaty.
W diagnostyce różnicowej guzów tkanek miękkich stosuje się ultrasonografię i obrazowanie radiograficzne.
- Badanie USG stanowi pierwszy krok diagnostyczny dla większości wyczuwalnych guzów tkanek miękkich.
- W badaniu USG Dopplera można zauważyć duże naczynia żerujące na powierzchni i w obrębie przegród zimowiaka
- Tomografia komputerowa (CT) pokazuje dobrze odgraniczoną masę z osłabieniem pośrednim między tłuszczem podskórnym a mięśniami szkieletowymi.
- Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) pokazuje dobrze odgraniczoną masę, lekko hipointensywną w stosunku do tkanki tłuszczowej
- Czasem wykonywany jest również badanie PET / CT 18F-fluorodeoksyglukozy (FDG)
- Ostateczne rozpoznanie zimowiaka potwierdza badanie histopatologiczne na podstawie biopsji lub po wycięciu chirurgicznym.
Leczenie
Leczeniem z wyboru jest całkowite wycięcie chirurgiczne. Biorąc pod uwagę zachowanie łagodnego guza, brzeżne całkowite wycięcie uważa się za wystarczające. W przypadku dużych guzów, które znajdują się w pobliżu nerwów lub naczyń, jedyną opcją może być wycięcie wewnątrz zmiany chorobowej. Jednak wycięcie wewnątrz zmian chorobowych może skutkować dalszym wzrostem i miejscowym nawrotem.
Podczas operacji guzy te zwykle są otorbione lub przyczepione do mięśni szkieletowych lub kości, bez inwazji i łatwo oddzielone od otaczających tkanek miękkich. Zimowiaki mogą powodować znaczne krwawienie podczas wycięcia chirurgicznego. W takim przypadku rozważana jest embolizacja (zamknięcie dopływu krwi), biorąc pod uwagę identyfikację dużych naczyń wewnątrz guza i łagodny przebieg tych zmian.
W przypadku zmiany bezobjawowej odpowiednia może być biopsja przedoperacyjna. Jednak chirurgiczne wycięcie tego guza jest leczeniem wystarczającym i leczniczym, o doskonałych rokowaniach pooperacyjnych.
Profilaktyka i badania
Zimowiaki są łagodnymi i rzadkimi guzami, które wykazują podobieństwo do brunatnego tłuszczu i występują w różnych miejscach tkanek miękkich z predyspozycją do ud. Należy je brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej dużych i głęboko osadzonych guzów tłuszczowych tkanki miękkiej w dowolnej lokalizacji. Ze względu na ich jednolicie łagodny charakter, konieczne jest odróżnienie od atypowego tłuszczakomięsaka / dobrze zróżnicowanego tłuszczakomięsaka oraz od śluzakomięsaka śluzowatego podobnego do zimowiaka.
Rezonans magentyczny odgrywa kluczową rolę w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza w przypadku innych łagodnych guzów. Biopsja i zabieg chirurgiczny stanowią złoty standard w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym. Jak dotąd nie ma opisanego przypadku nawrotu guza lub złośliwej transformacji.
Bibliografia
Źródło zdjęcia: 123.rf
Więcej komentarzy...