Złamania śródstawowe śródręcza i paliczka są najczęstszymi złamaniami kończyn górnych. Złamania obejmujące powierzchnię stawową, takie jak staw międzypaliczkowy, śródręczno-paliczkowy lub stawy nadgarstkowo-śródręczne, często mogą stanowić wyzwanie dla lekarza prowadzącego. Złamania śródręcza i paliczka są często niezauważane lub traktowane jako nieistotne urazy. Chociaż leczenie tych złamań musi być zindywidualizowane na podstawie wzoru złamania i lokalizacji, nadrzędnym celem jest przywrócenie wyrównania, stabilności, a także umożliwienie szybkiej rehabilitacji, aby zapobiec sztywności i urazowemu zapaleniu stawów.
Ręka zapewnia jeden z najskuteczniejszych sposobów interakcji z otaczającym światem. Zdolna do pozornie nieskończonego wachlarza czynności, jest przeznaczona zarówno do wytężonej pracy, takiej jak obsługa młota pneumatycznego, jak i do szczegółowych, drobnych zadań, takich jak haftowanie lub granie na skrzypcach. Ta skomplikowana konstrukcja umożliwia równoczesną stabilność i mobilność stawów oraz efektywne przenoszenie siły mięśniowej z przedramienia na opuszki palców. Dystalne ułożenie ręki na kończynie górnej naraża ją na działanie sił zewnętrznych, które mogą uszkodzić kości i struktury tkanek miękkich, które zapewniają stabilność i mobilność. Uraz stawów ręki może spowodować śródstawowe złamanie kości lub uszkodzenie wspierającej torebki stawowej i systemów więzadłowych, powodując wiele stopni niestabilności, zwichnięcia, podwichnięcia lub przykurczu.
Większość złamań i tkanek miękkich goi się na wspólnej osi czasu, a zasady i cele rehabilitacji pokrywają się z tym okresem gojenia. Jednak schematy urazów złamań śródstawowych i towarzyszących im urazów tkanek miękkich, a także operacyjne metody leczenia są bardziej zróżnicowane. Tak więc specyfika złamania śródstawowego każdego pacjenta, związane z nim urazy tkanek miękkich, stan stabilności, stopień wyleczenia i oczekiwania dotyczące końcowego wyniku muszą zostać omówione z lekarzem, aby zapewnić opracowanie odpowiedniego programu rehabilitacji.
Objawy
Urazy podstawy śródręcza mogą wystąpić zarówno w wyniku urazu wysokoenergetycznego, jak i niskoenergetycznego, więc symptomy pacjenta mogą być zmienne. W przypadku tych centralnych śródstawowych złamań podstawy kości śródręcza i paliczków mogą objawiać się:
- tkliwością,
- obecnością siniaków,
- obrzękiem nad podstawą kości śródręcza,
- bólem,
- ograniczeniami w aktywnym wyprostowaniu nadgarstka,
- zmniejszoną siła chwytu lub zakresem ruchu,
- zniekształconym wyglądem lub nieprawidłową pozycją (niewspółosiowość) dotkniętego palca (palców),
- trudnościami w poruszaniu palcem,
- osłabienie dłoni lub palców.
Przyczyny
Złamania kości śródręcza obejmują proksymalną podstawę, trzon, szyję lub dalszą głowę. Szyja i trzon są częściej uszkadzane w przeciwieństwie do pierwszej kości śródręcza, gdzie najczęściej zajęta jest podstawa.
Złamania głowy kości śródręcza są z definicji śródstawowe i występują rzadziej niż złamania dystalnych części kości. Najczęściej urazom ulega druga kość śródręcza, a przyczyną jest często bezpośredni uraz, cios lub zmiażdżenie. Złamania w tym rejonie są często rozdrabniane, co powoduje dodatkowe trudności w ich leczeniu.
Złamania śródstawowe od drugiej do piątej podstawy kości śródręcza są rzadkimi urazami, ale niewłaściwie leczone mogą prowadzić do poważnych powikłań. Do urazów tych dochodzi najczęściej z powodu wymuszonego zgięcia nadgarstka z jednoczesnym wyprostem ramienia, jak to ma miejsce przy uderzeniu lub upadku.
Złamania szyjki i trzonu są charakterystycznie związane z obciążeniem osiowym lub bezpośrednim urazem. Może to wystąpić po upadku na rękę, gdy ręka zostaje skręcona lub zmiażdżona, lub gdy osoba uderza lub zostaje uderzona czymś bardzo twardym lub ciężkim. Częstą przyczyną złamań dłoni u małych dzieci jest przypadkowe złapanie czubków palców przez zamykające się drzwi.
Diagnostyka
Diagnostyka powinna obejmować wywiad kliniczny, który ocenia mechanizm urazu, czas i progresję objawów, dominację ręki i wszelkie wcześniejsze urazy palca. W ocenie urazów palców kluczowe znaczenie ma badanie fizykalne. Typowe objawy urazu to miejscowy obrzęk, rumień, ból, deformacja i tkliwość przy palpacji. Ocena powinna również obejmować ustawienie palców, integralność więzadeł, stan układu nerwowo-naczyniowego oraz zgięcie i wyprost stawów. Ocena stabilności jest niezbędna do prawidłowego zarządzania przemieszczonymi stawami.
Kolejnym elementem diagnostycznym jest wykonanie zdjęć obrazowych. Złamania podstawy drugiej i trzeciej kości śródręcza mogą nie być łatwo widoczne na standardowych zdjęciach rentgenowskich i często można je przeoczyć.
Wstępne zdjęcia rentgenowskie powinny zawsze zawierać standardowe widoki tylno-przednie, boczne i skośne. Projekcja boczna może wykazywać przemieszczenie grzbietowe i podwichnięcie podstawy kości śródręcza. W przypadku trudnej wizualizacji i dalszej oceny rozdrobnienia stawu czasami konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej (CT). Skany CT mogą pomóc w rozpoznaniu deformacji rotacyjnych i pomóc w ukierunkowaniu opcji leczenia.
Leczenie
Leczenie urazów palców rozpoczyna się od zamkniętego nastawienia złamania lub zwichnięcia, jeśli jest to wskazane. Stabilność redukcji ocenia się poprzez delikatne aktywne zgięcie zajętego palca; staw powinien być stabilny poprzez zginanie i rozciąganie.
Rotację ocenia się po złamaniu palca przez aktywne zgięcie. Stabilizację uzyskuje się często za pomocą szynowania. Do oceny wyrównania można użyć radiografii postredukcyjnej. W przypadku niestabilności lub znacznej rotacji wymagane jest skierowanie do chirurga ręki.
Wskazania do zabiegu obejmują:
- złamania otwarte,
- złamania śródstawowe,
- kątowanie złamania większe niż 30 stopni,
- deformacja rotacyjna większa niż 10 stopni i duże (>5 mm) skrócenie kości śródręcza.
Nieredukowalne lub niestabilne złamanie wymaga leczenia operacyjnego, podobnie jak zajęcie wielu palców.
Złamania kości śródręcza można leczyć przy użyciu drutu Kirschnera (drut K, cienki i sztywny drut używany do stabilizacji odłamów kostnych.), śrubami lub drutem śródkostnym, a także przy użyciu płytek ręcznych. Wymagane jest wykonanie radiografii śródoperacyjnej. Często stosuje się unieruchomienie ręki na dłużej niż dwa tygodnie za pomocą unieruchomienia drutem K. Uważa się, że metoda unieruchomienia jest najmniej inwazyjną techniką o maksymalnym długotrwałym działaniu.
Otwarte nastawienie i wewnętrzne zespolenie złamań stawowych stawów ręki wydaje się być skuteczną metodą leczenia tych trudnych wzorców złamań.
Chirurgiczne zespolenie złamań kości śródręcza płytami daje dobrą redukcję złamań, ale wiąże się z powikłaniami, w tym uszkodzeniem nerwów i tkanek miękkich, a także zwiększoną częstością występowania sztywności wtórnej do reakcji zapalnych po operacji. Stwierdzono, że zespolenie płytkowe złamań pozastawowych kości śródręcza powoduje powikłania nawet u 33% pacjentów, w tym infekcje, zespół złożonego bólu regionalnego i obluzowanie płytki. Powikłaniom tym przeciwdziała dobra natychmiastowa siła zespolenia złamania, a tym samym szybszy powrót do terapii ruchowej.
Chociaż brakuje literatury opartej na dowodach, badania kliniczne zalecają program wczesnego ruchu nawet po potencjalnie niestabilnych urazach. Korzyści obejmują możliwość poprawy jakości i szybkości gojenia złamań poprzez zastosowanie przerywanych i ograniczonych obciążeń, lepsze gojenie tkanki łącznej z powodu wcześnie zastosowanego stresu fizjologicznego oraz lepszą ruchomość tkanek miękkich (wysunięcie ścięgna) wokół miejsca urazu. Korzyści te są negowane, jeśli ruch przyczynia się do nieprawidłowego zrostu złamania lub braku zrostu lub niestabilności stawu. Przedłużone unieruchomienie prowadzi do bólu, zmian zwyrodnieniowych, artrofibrozy i sztywności stawów. Unieruchomienie powyżej 4 tygodni w przypadku złamań ręki na ogół ma długotrwałe szkodliwe skutki.
Profilaktyka i badania
Regularne rozciąganie i wzmacnianie ręki pomoże zapobiec kontuzji podczas wykonywania aktywności fizycznej. Niektóre kontuzje są łatwe do wyleczenia pod warunkiem szybkiego rozpoczęcie rehabilitacji, podczas gdy inne wymagają czasu i dłuższych okresów spoczynku i odciążania ręki.
Bibliografia
Źródło zdjęcia: 123rf.com
Więcej komentarzy...