Zrosty wewnątrzotrzewnowe (śródbrzuszne) są najczęstszym powikłaniem po operacji brzuszno-miednicznej. Chirurgia jamy brzusznej i miednicy może prowadzić do tworzenia zrostów otrzewnowych, powodując niepłodność, przewlekły ból miednicy i niedrożność jelit. Zrosty pooperacyjne są spowodowane nieprawidłowym gojeniem się otrzewnej i są główną przyczyną pooperacyjnej niedrożności jelit.
Zrosty brzuszne (adhezje) to pasma tkanki, które tworzą się między tkankami brzusznymi a narządami. Zwykle tkanki i narządy wewnętrzne mają śliskie powierzchnie, co pozwala im na łatwe przesuwanie się podczas ruchu ciała. Zrosty powodują sklejanie się tkanek i narządów.
Zrosty otrzewnowe nadal stanowią duże obciążenie dla klinicystów i badaczy w różnych rodzajach chirurgii, zwłaszcza w wielokrotnym podejściu chirurgicznym, jak w przypadku chorób naczyniowych. Powstawanie zrostów występuje w około 55-100% przypadków. Z klinicznego punktu widzenia do 30% przypadków mechanicznej niedrożności jelit jest spowodowanych zespołami adhezyjnymi, a w przypadku jelita cienkiego może sięgać nawet 74%. Obecnie zrosty otrzewnej są przyczyną około 1% wszystkich przyjęć do szpitala i przyczyną kilku laparotomii wykonywanych na oddziałach chirurgicznych.
Pooperacyjne zrosty otrzewnej są często obserwowanymi następstwami kilku rodzajów operacji, w tym chirurgii jamy brzusznej, miednicy i naczyń. Ostre i przewlekłe powikłania, w tym niedrożność jelit, ból brzucha i niepłodność mogą wynikać z tworzenia zrostów. Jak dotąd jedynym niezawodnym sposobem leczenia jest adhezjaliza chirurgiczna, której z kolei towarzyszy zwiększone ryzyko nawrotu zrostów. Pomimo znacznego postępu we współczesnej medycynie okołooperacyjnej, dostępne są tylko ograniczone podejścia profilaktyczne, a chirurgia atraumatyczna jest nadal najważniejszym czynnikiem.
Laparoskopia jest dziś uważana za złoty standard w leczeniu kilku patologii jamy brzusznej, a także w wielu chorobach naczyniowych. Laparoskopia ma kilka zalet w porównaniu z chirurgią otwartą. Obejmują one szybki czas powrotu do zdrowia, krótszą hospitalizację, zmniejszenie bólu pooperacyjnego, a także korzyści kosmetyczne. Postęp technologiczny w tej szczególnej dziedzinie chirurgii wraz z rozwojem nowoczesnych technik i nabyciem specyficznych umiejętności laparoskopowych pozwoliły na jej szersze zastosowanie w operacjach z zespoleniami w pełni wewnątrzustrojowymi.
Objawy
Zaburzenie związane z zrostem (ARD) to grupa objawów, które mogą wystąpić w wyniku zrostów. Osoba z ARD zwykle odczuwa przewlekły ból brzucha.
Chociaż większość zrostów brzusznych pozostaje niezauważona, najczęstszym objawem jest przewlekły ból brzucha lub miednicy. Ból często przypomina inne choroby, w tym zapalenie wyrostka robaczkowego, endometriozę i zapalenie uchyłków. Chociaż większość zrostów jest bezbolesna i nie powoduje powikłań, zrosty powodują 60 do 70% niedrożności jelita cienkiego u dorosłych i uważa się, że przyczyniają się do rozwoju przewlekłego bólu miednicy.
Typowe zrosty tworzą się w ciągu pierwszych kilku dni po zabiegu, ale objawy mogą trwać miesiącami, a nawet latami. Objawy mogą dotyczyć głównie jednego obszaru brzucha, ale często są uogólnione, niejasne, „skurczowe” i trudne do zdefiniowania. Oznacza to, że ARD może być trudna do zdiagnozowania.
Objawy ARD mogą obejmować:
- chroniczny ból brzucha
- bezpłodność
- niedrożność jelit i niemożność przepuszczania gazów
- dysfunkcja pęcherza moczowego
- ból i trudności z wypróżnianiem
- ból podczas ruchu, takiego jak chodzenie, siedzenie lub leżenie w określonych pozycjach
- zaburzenia emocjonalne, takie jak depresja, myśli samobójcze
Zrosty w jamie brzusznej mogą powodować skręt jelit w okół własnej osi. Ten stan może wystąpić wkrótce po, a nawet lata po operacji i może prowadzić do całkowitej lub częściowej niedrożności jelit, zwanej również niedrożnością jelita cienkiego. Zrosty są najczęstszą przyczyną pooperacyjnej niedrożności jelita cienkiego.
Niedrożność jelit może być częściowa lub całkowita. Całkowita niedrożność jelit zagraża życiu.
Objawy niedrożności jelit obejmują:
- silny ból lub skurcze brzucha
- wymioty
- wzdęcia
- obrzęk brzucha
- zatrzymanie gazów i stolca
- zaparcia
Osoba z tymi objawami powinna natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską!
Przyczyny
Chirurgia jamy brzusznej jest najczęstszą przyczyną zrostów brzusznych. Zrosty pooperacyjne są naturalną konsekwencją urazu i gojenia tkanek. Ryzyko wystąpienia zrostów jest większe po operacjach podbrzusza i miednicy, w tym operacjach jelitowych i ginekologicznych. Zrosty mogą stać się większe i mocniejsze w miarę upływu czasu, powodując problemy wiele lat po zabiegu. Zrosty są konsekwencją urazu tkanki, który może wynikać z urazu ostrego, mechanicznego lub termicznego, infekcji, promieniowania, niedokrwienia, lub reakcji na ciało obce. Taki uraz wyzwala kaskadę zdarzeń, która zaczyna się od rozerwania komórek tucznych zrębu, co uwalnia substancje wazoaktywne, takie jak histamina i kininy zwiększające przepuszczalność naczyń.
Stres oksydacyjny jest wynikiem niedotlenienia tkanek. Wolne rodniki tlenowe i azotowe wzmacniają odpowiedź zapalną, która powoduje uszkodzenie tkanek. Następnie tworzą się złogi fibryny zawierające wysięki komórek, leukocytów i makrofagów. Gojenie następuje przez połączenie zwłóknienia i regeneracji mezotelium (błony, wyścielającej ściany otrzewnej). Włókniste wysięki tworzą się w ciągu 3 godzin po urazie. Większość wysięków włóknikowatych jest przemijająca i ulega rozkładowi w wyniku fibrynolizy w ciągu 72 godzin. Indukowana urazem miejscowa supresja fibrynolizy otrzewnej prowadzi do wczesnych zrostów włóknikowych. Wkrótce następuje inwazja fibroblastów i naczyń krwionośnych, co skutkuje trwałymi zrostami, które mogą być naczyniowe.
Przyczyny zrostów brzusznych wywołane zabiegiem chirurgicznym obejmują:
- nacięcia tkanek, zwłaszcza narządów wewnętrznych
- wysychanie narządów wewnętrznych i tkanek
- kontakt tkanek wewnętrznych z materiałami obcymi, takimi jak gaza, rękawiczki chirurgiczne, szwy
- krew lub zakrzepy krwi, które nie zostały wypłukane podczas zabiegu
Mniej powszechną przyczyną zrostów brzusznych jest stan zapalny ze źródeł niezwiązanych z operacją, w tym zapalenie wyrostka robaczkowego – w szczególności pęknięcie wyrostka robaczkowego, radioterapia, infekcje ginekologiczne i infekcje brzucha.
Występowanie zrostów pooperacyjnych jest ściśle związane z kilkoma czynnikami predysponującymi. Pierwszym czynnikiem predysponującym jest rodzaj narządu poddanego leczeniu chirurgicznemu. Na przykład po operacjach macicy i jelita cienkiego częstość powstawania zrostów wynosi około 60-100%, natomiast po operacjach jajników i jajowodów oraz okrężnicy/pęcherzyka żółciowego tworzenie zrostów wynosi odpowiednio około 25% i 15%. Wyjaśnienie tej różnicy przypisuje się różnej ilości integryn obecnych w tkance surowiczej narządów wewnątrzotrzewnowych i otrzewnej. Integryny są cząsteczkami zależnymi od jonów wapnia, które zasadniczo ułatwiają adhezję komórek do macierzy zewnątrzkomórkowej.
lekroć występuje powikłanie operacji (rozejście, ropnie), prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji włóknikowatej, a tym samym powstania zrostu, jest niezwykle wysokie. W przypadku, gdy istnieje już ograniczone lub uogólnione zapalenie otrzewnej, występuje bardzo wysokie prawdopodobieństwo powstania zrostu. Stosowanie rurek drenażowych będących ciałami obcymi może wywołać reakcję zapalną. Jest to być może najczęstsza przyczyna powstawania zrostów, dlatego każdy zabieg chirurgiczny powinien być przeprowadzony w możliwie najbezpieczniejszy sposób.
Zrosty brzuszne powodują niepłodność u kobiet, uniemożliwiając zapłodnionym jajeczkom dotarcie do macicy, gdzie ma miejsce rozwój płodu. Zrosty mogą zaginać, skręcać lub wysuwać jajowody, które przenoszą jaja z jajników – gdzie jaja są przechowywane i uwalniane do macicy.
Diagnostyka
Bardzo trudno jest prawidłowo zdiagnozować zrosty wewnątrzotrzewnowe. Testy diagnostyczne, takie jak badania krwi, prześwietlenia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i USG nie diagnozują zrostów. Histerosalpingografia (zdjęcie rentgenowskie, które pokazuje wnętrze macicy i jajowodów) może pomóc zdiagnozować zrosty wewnątrz macicy lub jajowodów.
W zależności od objawów lekarz zleci odpowiednie badania diagnostyczne, aby wykluczyć inne schorzenia, które mogą dawać podobne objawy.
Jeśli wyniki tych testów są prawidłowe lub ujemne pod kątem nieprawidłowej patologii, odpowiednia może być diagnostyczna laparoskopia (wprowadzenie kamery przez mały otwór w żołądku w celu wizualizacji narządów). To jedyne badanie, które może potwierdzić obecność zrostów. Wykryte zrosty zazwyczaj są usuwane podczas tej samej operacji.
Niedrożność jelit można zobaczyć za pomocą prześwietlenia jamy brzusznej, badania kontrastu baru (zwanej również serią dolnego odcinka przewodu pokarmowego) i tomografii komputerowej.
Leczenie
Leczenie zrostów brzusznych zwykle nie jest konieczne, ponieważ większość z nich nie powoduje problemów. Operacja jest obecnie jedynym sposobem na przerwanie zrostów powodujących ból, niedrożność jelit lub problemy z płodnością.
Osoby z objawami mogą rozważyć operację laparoskopową. Zaletą tej procedury jest to, że wymagane jest tylko małe nacięcie. Laparoskopia jest preferowaną metodą wykonywania operacji niepłodności, ponieważ istnieje mniejsze ryzyko tworzenia się nowych zrostów.
Adhezjoliza laparoskopowa może znacząco poprawić jakość życia kobiet z przewlekłym bólem miednicy spowodowanym zrostami. Ta procedura daje podobne wyniki do bardziej inwazyjnych form chirurgii, jeśli chodzi o zarządzanie rozległymi zrostami. Jednak częstsze zabiegi chirurgiczne niosą ze sobą ryzyko dodatkowych zrostów i w miarę możliwości unika się ich.
Całkowita niedrożność jelit zwykle wymaga natychmiastowej operacji. Częściową niedrożność można czasami złagodzić za pomocą diety płynnej i niskoresztkowej. Dieta o niskoresztkowa jest bogata w produkty mleczne, uboga w błonnik i łatwiej rozkładana na mniejsze cząstki przez układ pokarmowy.
Przestrzeganie zasad mikrochirurgii i minimalnie inwazyjnej chirurgii może pomóc w zmniejszeniu zrostów pooperacyjnych. Wykazano, że niektóre bariery chirurgiczne są skuteczne w zmniejszaniu zrostów pooperacyjnych, ale nie ma istotnych dowodów na to, że ich stosowanie poprawia płodność, zmniejsza ból lub zmniejsza częstość występowania pooperacyjnej niedrożności jelit.
Alternatywy dla operacji obejmują:
- farmakoterapia – jest to często pierwszy wybór w leczeniu bólu ostrego i stanowi część leczenia bólu przewlekłego
- ćwiczenie i fizykoterapia
- zmiany stylu życia
- mobilizacja tkanek miękkich.
Profilaktyka i badania
Główne podejścia w zapobieganiu zrostom obejmują doskonalenie technik chirurgicznych, ograniczenie urazów narządów jamy brzusznej, zastosowanie środków adjuwantowych w celu ograniczenia powstawania zrostów.
Powszechnie uznaje się, że najlepsze zapobieganie zrostom otrzewnowym opiera się na skrupulatnej technice chirurgicznej, która ma na celu zminimalizowanie urazu otrzewnej poprzez delikatne manewry, ciągłe mycie tkanek solą fizjologiczną lub mleczanem Ringera oraz utrzymanie hemostazy, w tym odpowiednich materiałów szwów i protezy, unikanie infekcji i niedokrwienia tkanek oraz szwy napinające.
Powszechnie doceniane jest również znaczenie minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych, które staje się coraz powszechniejsze.
Bibliografia
International Foundation for Gastrointestinal Disorders
Źródło zdjęcia: 123rf.com
Więcej komentarzy...