Astma aspirynopochodna

Astma aspirynopochodnia, znana również jako triada Samtera, lub choroba układu oddechowego nasilana przez aspirynę (ang. aspirin-exacerbated respiratory disease - AERD) jest przewlekłą chorobą, na którą składają się trzy objawy kliniczne:

1. astma,

2. choroba zatok z nawracającymi polipami nosa oraz wrażliwość na aspirynę (kwas acetylosalicylowy),

3. inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Choroba charakteryzuje się ostrym atakiem duszności po zastosowaniu aspiryny. Chociaż nazwa schorzenia odnosi się do aspiryny, powszechnie wiadomo, że pacjenci dotknięci chorobą są krzyżowo wrażliwi na wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które hamują enzymy cyklooksygenazy (COX).

Ta wrażliwość zwykle objawia się reakcjami oddechowymi, które występują po połknięciu lub wdychaniu NLPZ, chociaż dokładna przyczyna tych reakcji nie jest znana. U większości pacjentów objawy nieżytu nosa pojawiają się po raz pierwszy często po wirusowej chorobie układu oddechowego. W ciągu kilku miesięcy rozwija się przewlekłe przekrwienie błony śluzowej nosa, brak węchu i katar. Badanie przedmiotowe często ujawnia polipy nosa. Następnie zwykle rozwija się astma oskrzelowa i wrażliwość na aspirynę.

To schorzenie dotyczy około 9% chorych na astmę i 30% pacjentów z astmą i polipami nosa. AERD, który jest nieco bardziej rozpowszechniony u kobiet, zwykle rozpoczyna się nagle w młodym wieku dorosłym i nie ma jasno zrozumiałego czynnika przyczynowego.

Unikanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie zapobiega progresji choroby zapalnej. Kortykosteroidy nadal stanowią podstawę terapii, tak jak w przypadku innych postaci astmy.

Objawy

Najczęściej pierwszym objawem jest nieżyt nosa (zapalenie lub podrażnienie błony śluzowej nosa), który może objawiać się kichaniem, katarem lub przekrwieniem. Zaburzenie zwykle prowadzi do astmy, następnie polipów nosa, z wrażliwością na aspirynę jako ostatnią. Często występuje również brak węchu, ponieważ zapalenie nosa i zatok prawdopodobnie dociera do receptorów węchowych.

Po spożyciu ASA lub NLPZ w ciągu 3 godzin następuje ostry napad astmy, któremu zwykle towarzyszą objawy ze strony górnych dróg oddechowych (zwiększone przekrwienie błony śluzowej nosa, ból głowy lub zatok i kichanie) oraz dolegliwości z dolnych dróg oddechowych (kaszel, świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej). Oprócz typowych reakcji ze strony układu oddechowego, około 10% pacjentów z AERD wykazuje objawy skórne, takie jak pokrzywka i / lub objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak ból brzucha lub wymioty w reakcji na aspirynę.

Astma aspirynopochodna jest częstym czynnikiem wywołującym zagrażające życiu ataki astmy. Agresywna polipowatość nosa i astma przebiegają długotrwale, pomimo unikania aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wzrasta liczba eozynofili we krwi, a eozynofile są obecne w błonie śluzowej nosa i oskrzelach.

Zauważono, że u około 75% wszystkich pacjentów z AERD pojawiają się łagodne do umiarkowanych reakcje oddechowe po spożyciu alkoholu. Reakcje te nie zawsze są specyficzne tylko dla jednego rodzaju alkoholu i często występują po wypiciu mniej niż jednej szklanki. Obecna teoria dotycząca przyczyn tych reakcji głosi, że mogą one być związane z polifenolami znajdującymi się w napojach alkoholowych.

Przyczyny

Choć przyczyna tego schorzenia nie jest jasno określona, uważa się, że zaburzenie to jest spowodowane nieprawidłowością w kaskadzie metabolizującej kwas arachidonowy, która prowadzi do zwiększonej produkcji prozapalnych leukotrienów cysteinylowych, szeregu substancji chemicznych zaangażowanych w reakcję zapalną organizmu. Drogi oddechowe pacjentów z astmą aspirynopochodną wykazują oznaki przewlekłego zapalenia z wyraźną eozynofilią, przerwaniem nabłonka i produkcją cytokin.

W przypadku pacjentów z tym zaburzeniem każdorazowe przyjęcie NLPZ powoduje zablokowanie wydzielania enzymu cyklooksygenaza (COX), a dokładniej jego odmiany COX-1. Kiedy leki takie jak NLPZ lub aspiryna blokują enzym COX-1, produkcja tromboksanu i niektórych przeciwzapalnych prostaglandyn jest zmniejszona, a u pacjentów z astmą aspirynopochodną powoduje to nadprodukcję prozapalnych leukotrienów, które mogą powodować ciężkie zaostrzenia astmy i objawy podobne do alergii. 

Diagnostyka

Rozpoznanie astmy aspirynowej ma charakter kliniczny, co oznacza, że ​​nie ma jednego konkretnego testu lub badania krwi, który sam może być użyty do zdiagnozowania choroby. Do postawienia diagnozy wystarczy triada objawów astmy, polipów nosa i reakcji ze strony układu oddechowego po zastosowaniu aspiryny lub innych NLPZ.

Jednak w przypadku pacjentów, u których historia ewentualnej reakcji na NLPZ nie jest jasna, często pomocne jest wykonanie formalnej próby prowokacyjnej z aspiryną w celu potwierdzenia diagnozy. w trakcie tej próby aspiryna podawana jest drogą doustną lub jako połączenie prowokacji donosowej i ustnej, a procedura jest wykonywana w szpitalu pod okiem doświadczonego zespołu medycznego.

Ponadto osoby z tym schorzeniem wykazują dużą liczbę eozynofili w polipach nosa i często mają podwyższony poziom eozynofili we krwi. Eozynofile to rodzaj komórek odpornościowych biorących udział w zwalczaniu infekcji. Chociaż obecność podwyższonego poziomu eozynofili nie jest wymagana jako część diagnozy, może być pomocną informacją w procesie diagnostycznym.Osoby z AERD, które nie zostały odczulone na aspirynę, powinny unikać wszystkich NLPZ, aby zapobiec reakcjom. Jednak nawet przy całkowitym unikaniu NLPZ pacjenci będą nadal mieli objawy astmy, przekrwienia błony śluzowej nosa i nawracających polipów.

Leczenie

Leczenie astmy aspirynopochodnej przebiega zgodnie z terapą innych postaci astmy.

Aby zapobiec reakcjom zagrażającym życiu, pacjenci z astmą aspirynopochodną powinni unikać aspiryny i wszystkich niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które hamują COX. Pacjent powinien otrzymać listę leków, które są przeciwwskazane, najlepiej z nazwami generycznymi i handlowymi. Jeśli to konieczne, pacjenci zwykle mogą przyjmować acetaminofen (paracetamol).

Jednak nawet przy całkowitym unikaniu NLPZ u pacjentów mogą utrzymywać się objawy astmy, przekrwienia błony śluzowej nosa i nawracających polipów. Większość pacjentów będzie musiała codziennie przyjmować leki w celu złagodzenia objawów, często będą to kortykosteroidy wziewne do kontrolowania ataków astmatycznych.

Donosowe leki steroidowe lub płukanie zatok płynami steroidowymi mogą pomóc w opanowaniu objawów ze strony nosa, a polipy nosa mogą być leczone bezpośrednimi wstrzyknięciami steroidów. Dostępnych jest również kilka niesteroidowych leków, w szczególności leków, które hamują wytwarzanie leukotrienów lub blokują działanie leukotrienów i mogą pomóc w leczeniu niektórych objawów.

Pomimo intensywnej terapii medycznej potrzeba chirurgicznego usunięcia polipów nosa jest bardzo powszechna, choć niestety odsetek nawrotów polipów po operacji jest wysoki.

Jeśli zachodzi stosowania aspiryny, u niektórych pacjentów może być przeprowadzona desensytyzacja (odczulanie) w celu rozpoczęcia codziennej terapii aspiryną w dużych dawkach. Zabieg odczulania na aspirynę można przeprowadzić w szpitalu lub klinice specjalizującej się w takim leczeniu. Celem odczulania jest rozpoczęcie przez pacjenta długoterminowej, codziennej terapii aspiryną, która u niektórych pacjentów może zmniejszyć odrastanie polipów nosa i potrzebę stosowania leków kortykosteroidowych.

Profilaktyka i badania

Chorzy z astmą aspirynopochodną powinni bezwzględnie unikać przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. 

Jeśli to konieczne, pacjenci zwykle mogą przyjmować acetaminofen (paracetamol). Odnotowano występowanie reakcji krzyżowych na poziomie 34% po spożyciu 1000 mg, a następnie 1500 mg paracetamolu. Bezpieczniej jest nie przekraczać dawki 1000 mg paracetamolu na początku terapii.

Pacjenci z astmą aspirynopochodną mogą również bezpiecznie otrzymywać salicylan sodu, salicylamid, trisalicylan cholinowo-magnezowy, benzydaminę, chlorochinę, azapropazon i dekstropropoksyfen. Leki te pozbawione są aktywności anty-COX lub są słabymi inhibitorami COX-2. Niestety są one słabymi środkami przeciwbólowymi i mają minimalne działanie przeciwzapalne. Nimesulid i meloksykam, leki, o których wiadomo, że hamują COX-2 bardziej niż COX-1, wywoływały łagodną obturację oskrzeli ale tylko w dużych dawkach. 

Bibliografia

American Academy of Allergy Asthma and Immunology

NCBI

Journal of Allergy and Clinical Immunology

Źródło zdjęcia: Pixabay.com