Wydawałoby się, że dzisiaj gruźlica już nie występuje. Jednak jak najbardziej jest to ciągle aktualny problem. W poniższym artykule przedstawione zostanie dokładnie, czym jest gruźlica z wyszczególnieniem postaci gruźlicy płuc, jaką jest gruźlica płuc guzkowa oraz włóknisto–guzkowa.
Na początek trzeba jednak powiedzieć słowo o samej gruźlicy. Otóż jest to choroba zakaźna wywołana przez bakterię – prątka gruźlicy. Najczęściej spotyka się gruźlicę płuc, jednak może ona dotykać różne innych narządy jak np. OUN- ośrodkowy układ nerwowy, układ limfatyczny, skórę, kości, układ moczowo–płciowy czy też naczynia krwionośne.
Zasadniczo jednak gruźlica ciągle w 80-90% przypadków manifestuje się w postaci płucnej. Można tu wyróżnić kilka jej typów.
Zanim jednak przejdziemy do omówienia ich, trzeba pokrótce wyjaśnić, w jaki sposób w ogóle dochodzi do zakażenia się prątkiem gruźlicy. Tak naprawdę bowiem jest to bardzo zakaźna choroba, szacuje się, że aż jedna trzecia populacji była narażona na zakażenie. Jednak u większości osób mechanizmy odpornościowe są na tyle silne, że przechodzimy gruźlicę w dość bezobjawowy sposób, ewentualnie z nieswoistymi objawami paragrypowymi, któremu czasami towarzyszy opryszczykowe zapalenie spojówek i/lub rumień guzowaty.
U osób, których mechanizmy odpornościowe zawiodły, rozwija się gruźlica pierwotna. Jeśli jednak gruźlica została przechorowana, nawet bez żadnych objawów albo ze skąpymi objawami, to prątki ciągle utrzymują się w formie gruzełków. Po wielu latach może dojść do reaktywacji takich prątków i to właśnie jest gruźlica popierwotna. Szacuje się, że do takiej reaktywacji dochodzi u 6–10% zakażonych.
Trzeba w tym momencie zaznaczyć, że zasadniczo istnieje bardzo wiele różnorodnych postaci gruźlicy pierwotnej oraz popierwotnej wyodrębnionych z uwagi na różne odmienności radiologiczne, oraz kliniczne.
W zakresie gruźlicy pierwotnej płuc najczęściej wyróżnia się serowate zapalenie płuc oraz gruźlicę prosówkowatą. Z kolei najczęściej spotykane postacie gruźlicy popierwotnej to właśnie zwłóknienie szczytów, czyli gruźlica guzkowa i włóknisto–guzkowa ograniczona. Inne częste postacie gruźlicy popierwotnej to gruźlica płuc naciekowa, gruźlica włóknisto–jamista, serowate zapalenie płuc czy gruźlica rozsiana.
Objawy
Jak prezentują się objawy takiej gruźlicy? Otóż na początek warto określić, jak wyglądają objawy gruźlicy pierwotnej płuc. Trzeba jednak podkreślić, że często zarówno gruźlica płuc pierwotna, jak i popierwotna nie dają żadnych objawów poza zmianami RTG klatki piersiowej oraz konwersją odczynu tuberkulinowego.
Najczęstsze objawy pierwotnej gruźlicy płucnej to:
- ból w klatce piersiowej,
- krwioplucie,
- produktywny kaszel,
- gorączka,
- dreszcze,
- bladość,
- nocne poty,
- chudnięcie.
Objawy gruźlicy popierwotnej, w tym także gruźlicy płuc guzkowej i włóknisto–guzkowej ograniczonej zasadniczo są jednak znacznie mniej wyrażone. Przede wszystkim bowiem spotkamy się tutaj ze stanami podgorączkowymi, potami nocnymi, uczuciem osłabienia, kaszlem.
Zaawansowana gruźlica popierwotna może dodatkowo cechować się:
- gorączką,
- utratą masy ciała,
- kaszlem z odpluwaniem ropnej plwociny,
- krwiopluciem,
- dusznością,
- bólem w klatce piersiowej.
W zaawansowanej postaci czy to gruźlicy pierwotnej, czy popierwotnej pojawiają się w badaniu przedmiotowych zmiany osłuchowe wynikłe z obecności nacieków w płucach, takie jak np. ściszenie szmeru pęcherzykowego. Wówczas lekarz, osłuchłując płuca, słyszy normalny szmer towarzyszący oddychaniu, jednak o mniejszym nasileniu.
Co jeszcze takiego szczególnego cechuje gruźlicę popierwotną? Warto tu zaznaczyć cechy charakterystyczne dla postaci guzkowej i guzkowo–włóknistej ograniczonej. Tutaj zasadniczo zmiany gruźlicze zlokalizowane są jedynie w górnych, szczytowych segmentach płuc i mają obraz zacienień drobnoplamistych albo pasemkowatych. Objawy odczuwane przez pacjenta zasadniczo nie różnią się od tych, występujących w innych odmianach gruźlicy popierwotnej płuc. Co jednak istotne to fakt, że nieleczona gruźlica guzkowa może łatwo przejść w inną postać gruźlicy. Co więcej, 20% chorych na tę postać czynnie zaraża.
Przyczyny
Czynnikiem etiologicznym, czyli powodującym gruźlicę, jest bakteria Mycobacterium tuberculosis, zwana także prątkiem Kocha, na cześć jej odkrywcy.
Zazwyczaj do zakażenia się dochodzi drogą kropelkową przez układ oddechowy. Źródłem zakażenia jest osoba chora na gruźlicę płucną, która czynnie prątkuje.
Jak zostało to wspomniane wcześniej, tak naprawdę zaledwie niewielki procent osób narażonych na gruźlicę ją rozwija. Szacuje się, że objawowa gruźlica pierwotna rozwija się zaledwie u 2-3% osób. Z kolei u 5-10% prątki mogą pozostać w stanie latentnym w organizmie i po wielu latach, nawet kilkunastu, wywołać chorobę.
Warto jeszcze zaznaczyć, że gruźlica zasadniczo może być także przenoszona przez ssaki, oraz że zaobserwowano bardzo rzadki przypadki zakażenia gruźlicą przez skórę.
Istnieją pewne czynniki ryzyka, które predysponują do rozwoju aktywnie czynnej gruźlicy. Można tu wymienić, chociażby AIDS, narkomanię, alkoholizm, osłabioną odporność, związaną głównie z niedoborem limfocytów T, bezdomność, niedożywienie, starszy wiek – po 65 roku życia.
Większe ryzyko zachorowania jest także u imigrantów z obszarów o dużej zapadalności na gruźlicę oraz u osób palących papierosy, a także tych, które niedawno rzuciły palenie. Dodatkowo czasem wyróżnia się takie czynniki jak długotrwałą immunosupresję, czyli wywołany spadek odporności, zażywanie kortykosteroidów, cukrzycę, chłoniaki albo białaczki.
Diagnostyka
Warto tu podkreślić, że w przypadku gruźlicy popierwotnej, jak też i pierwotnej, badanie przedmiotowe niestety często nie daje żadnych zmian. Oznacza to, że mogą nie wystąpić zmiany osłuchowe czy wyraźne objawy dające się zbadać podczas badania lekarskiego.
Do kogo należy udać się, jeśli wystąpią objawy, które mogą sugerować gruźlicę? Na początku należy udać się do lekarza POZ, który zalecia podstawowe badania i skieruje ewentualnie na dalszą diagnostykę do pulmonologa.
Z tego powodu, przy podejrzeniu gruźlicy tak bardzo istotne jest wykonanie zdjęcia przeglądowego, czyli RTG klatki piersiowej. Jak już wspomniano to wcześniej, w przypadku gruźlicy płuc guzkowej zmiany gruźlicze zlokalizowane są jedynie w górnych, szczytowych segmentach płuc i mają obraz zacienień drobnoplamistych albo pasemkowatych.
Zdjęcie RTG, choć jest bardzo pomocne, w żaden sposób nie pozwala na ostateczne rozpoznanie gruźlicy.
Rozpoznanie tej choroby także nie jest umożliwione przez odczyn tuberkulinowy (OT). Badanie to polega na podaniu śródskórnie tuberkuliny i następną obserwację nacieczenia po średnio 48 godzinach. Czerwonawy odczyn wielkości większej niż 10 mm lub równy tej wartości uznaje się za wartość dodatnią. Taki wynik jednak występuje zarówno w zarażeniu gruźlicą, jak i po szczepieniu na gruźlicę-BCG, a także czasem nawet zaledwie po ekspozycji na prątki, które nie wywołują gruźlicy.
Innym badaniem pomocniczym jest także test IGRA. Tu istotny jest fakt, że szczepienie przeciwko gruźlicy nie wpływa w żaden sposób na ostateczny wynik. Swoistość jest zatem większa, czyli zmniejsza się automatycznie ilość wyników fałszywie dodatnich.
Zasadniczo najważniejsza jest diagnostyka poprzez badania bakteriologiczne. Stosuje się tutaj trzykrotne badanie plwociny metodą rozmazu oraz hodowli na podłożu stałym i płynnym. Chociaż jedna próbka plwociny powinna być pobrana na czczo. W przypadku trudności z odkrztuszeniem plwociny zaleca się jej indukcję roztworem NaCl, a jeśli to też nie przynosi skutku, wykonuje się bronchoskopię w celu pobrania popłuczyn.
Jednak próbka plwociny wykorzystywana jest nie tyle po to, aby określić sam fakt istnienia bakterii, ile także po to, aby określić materiał genetyczny prątków gruźlicy, a także ocenić ich odporność na leki.
Istnieją również kryteria umożliwiające rozpoznanie gruźlicy w przypadku negatywnych wyników badania mikrobiologicznego. Konieczny jest wówczas typowy obraz radiologiczny w badaniu obrazowym TK oraz brak poprawy przy leczeniu antybiotykiem o szerokim spektrum. W ten sposób jednak diagnoza jest dość rzadko stawiana.
Leczenie
Jak przedstawia się leczenie w przypadku prątka gruźlicy? Przede wszystkim istotne jest, że właściwości biologiczne tej bakterii wymuszają terapię kilkoma lekami. W fazie intensywnej wymagane jest stosowanie minimum trzech leków, w fazie podtrzymującej leczenie stosuje się minimum dwa leki.
Leczenie oczywiście musi być nadzorowane, ponieważ może dawać różne objawy niepożądane, a ponadto jest długotrwałe.
Leki podstawowe, pierwszego wyboru to: izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid, etambutol oraz streptomycyna. W zależności od postaci choroby, wieku, chorób współtowarzyszących, oporności prątków i wielu innych czynników, standardowo leki wybierane są przez lekarza z powyższych. Istnieje jeszcze cała grupa leków alternatywnych, czyli drugiego wyboru, a w niektórych sytuacjach klinicznych konieczne jest zastosowanie leków z grupy GKS.
Najczęściej stosowany schemat leczenia, także w omawianej postaci gruźlicy płuc, obejmuje stosowanie ryfampicyny, izoniazydu, pyrazynamidu i etambutolu przez 2 miesiące, a później tylko ryfampicyny i izoniazydu przez 4 miesiące.
Profilaktyka i badania
Jak zabezpieczyć się przed gruźlicą? Przede wszystkim w Polsce w pierwszej dobie życia podawana jest śródskórnie dzieciom szczepiona BCG, czyli przeciw gruźlicy. Ma jednak ona na celu jedynie ochronę przed zachorowaniem na gruźlicę o ciężkim przebiegu u dzieci, taką jak gruźlica rozsiana, gruźlicze zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
Kontakt z osobą chorą na gruźlicę powinny udać się do lekarza. Zalecana jest obserwacja objawów, badanie lekarskie, RTG klatki piersiowej, badanie odczynu tuberkulinowego oraz wykonanie testu IGRA.
U niektórych osób zalecane jest wdrożenie leczenia profilaktycznego gruźlicy w przypadku narażenia na kontakt z osobą prątkującą. Leczenie także rozważane jest u dzieci poniżej piątego roku życia, osób w stanie ciężkiej immunosupresji, dzieci poniżej 16 roku życia, ale z dodatnim wynikiem testu tuberkulinowego albo IGRA, osób zakażonych HIV, z dodatnim wynikiem OT oraz u potencjalnych biorców/ dawców komórek czy narządów.
Bibliografia
Andrzej Szczeklik. Choroby wewnętrzne. tom I, II Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005.
Małgorzata Rzymkowska. Obrazy kliniczne gruźlicy płuc. Przewodnik Lekarza. 2006.
red. Maria Korzeniewska-Koseła. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce w 2018r. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2019
Więcej komentarzy...