Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego odpowiada za około 20 do 30 hospitalizacji na 100 000 dorosłych rocznie. Częstość występowania krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zwiększa się znacznie wraz z wiekiem, prawdopodobnie z powodu dużej częstości występowania uchyłkowatości i chorób naczyniowych w tej grupie wiekowej.
Nawet ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego może ustąpić samoistnie, dlatego rokowanie jest raczej korzystne. Śmiertelność związana z krwawieniem z dolnego przewodu pokarmowego wynosi mniej niż 5%, a kiedy to nastąpi, jest często wynikiem chorób współistniejących. Ogólny wskaźnik umieralności z powodu krwawienia z jelita grubego wynosi 2,4–3,9%. Niezależnymi predyktorami śmiertelności szpitalnej są wiek powyżej 70 lat, niedokrwienie jelit i występowanie kilku chorób współistniejących.
Objawy
Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego mogą być jawne lub ukryte. Natężenie i rodzaj objawów zależą od przyczyn i lokalizacji krwawienia, które może znajdować się w dowolnym miejscu w dolnym przewodzie pokarmowym.
Jawne krwawienie może objawiać się jako:
- hematochezja (jasnoczerwona krew, skrzepy lub bordowe stolce)
- czarny, smolisty stolec
- krwawienie z odbytu, zwykle w kale lub z kałem
W przypadku ukrytego krwawienia mogą wystąpić:
- zawroty głowy
- trudności w oddychaniu
- omdlenia
- ból w klatce piersiowej
- ból brzucha
Przyczyny
Jedną z najczęstszych przyczyn krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest zapalenie jelita grubego, które występuje, gdy dojdzie do stanu zapalenego w okrężnicy. Zapalenie jelita grubego ma wiele przyczyn, w tym:
- infekcja
- zatrucie pokarmowe
- pasożyty
- choroba Leśniowskiego-Crohna
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- zmniejszony przepływ krwi w okrężnicy
Inne częste przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego obejmują:
- szczelinę odbytu (rana w zwieraczu odbytu, zwykle spowodowana zaparciami lub twardymi stolcami)
- chorobę uchyłkową jelit
- chorobę zapalną jelit (obejmuje wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które powoduje zapalenie i rany w okrężnicy, odbytnicy oraz chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego)
- guzy niekanerowe (łagodne) lub rakowe guzy przełyku, żołądka, jelita grubego lub odbytnicy mogą osłabiać wyściółkę przewodu pokarmowego i powodować krwawienie
- polipy jelita grubego
- zapalenie błony śluzowej odbytnicy
Diagnostyka
Pacjenci z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinni przejść szczegółowe badanie fizykalne by ocenić czy źródłem krwawienia jest górna część przewodu pokarmowego, okrężnica lub jelito cienkie, a także ewentualną etiologię krwotoku.
Ważne punkty do oceny obejmują: ból brzucha i utratę masy ciała (niespecyficzne, ale mogą sugerować chorobę zapalną jelit, niedokrwienie i / lub złośliwość), stosowanie leków (niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ - i inne leki, które mogą powodować wrzody lub niedokrwienie jelit), niedawna kolonoskopia z polipektomią (krwawienie po polipektomii), zapalenie odbytnicy / zapalenie jelita grubego, wcześniejsze operacje (możliwe owrzodzenia zespoleniowe) lub tętniak aorty brzusznej ewentualnie z leczeniem chirurgicznym (możliwa przetoka aorto-jelitowa). Alkoholizm lub przewlekła choroba wątroby w wywiadzie budzi podejrzenie krwawienia z powodu nadciśnienia wrotnego, takiego jak żylaki żołądka lub odbytu.
Wykorzystywanie metody diagnostyki źródła krwawienia obejmują tomografię komputerową, angiografię i endoskopię dolnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym kolonoskopię, elastyczną sigmoidoskopię i proktoskopię. Stosowane są również badania radiologiczne lub endoskopowe jelita cienkiego jeśli źródło krwawienia nie występuje w jelicie grubym.
Zalecaną metodą diagnostyczną jest jednak kolonoskopia, jest to preferowane wstępne badanie u pacjentów z dużym lub niewielkim krwawieniem. Kolonoskopia może potencjalnie zdiagnozować i oznaczyć obszary patologii pod kątem potencjalnej resekcji chirurgicznej. Jest bezpieczna, bez dowodów na zwiększone powikłania w porównaniu z innymi interwencjami, wydajność diagnostyczna kolonoskopii wynosi 42–90%.
Elastyczna sigmoidoskopia pozwoli ocenić odbytnicę i lewą stronę okrężnicy. Może stanowić odpowiednią początkową metodę diagnostyczną (i ewentualnie terapeutyczną) u młodszych pacjentów, których krwawienie sugeruje dystalne źródło okrężnicy i / lub odbytnicy. Jednak pacjenci w starszym wieku, w grupie ryzyka rakiem jelita grubego i badań przesiewowych w kierunku polipów oraz ci, którzy nigdy wcześniej nie byli badani endoskopowo, powinni przejść pełną ocenę kolonoskopową, nawet jeśli źródło krwawienia jest bardziej dystalne.
Elastyczna sigmoidoskopia może być użyteczna u pacjentów podejrzanych o samodzielne owrzodzenie odbytnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, popromienne zapalenie odbytnicy, zakaźne zapalenie jelita grubego, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, krwawienie po polipektomii w przypadkach polipów usuniętych tylko z odbytnicy i / lub lewej okrężnicy lub hemoroidów wewnętrzne.
Angiografia może pomóc w dokładnej lokalizacji szybko krwawiących zmian. Dodatkowo może być wykorzystania w procesie terapeutycznym. Jednak ta metoda wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań, takich jak zakrzepica tętnic, reakcje kontrastowe i ostra niewydolność nerek. Dlatego należy dokładnie rozważyć jej wykorzystanie.
Leczenie
Metody leczenia krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego obejmują leczenie endoskopowe, przezcewnikową embolizację krezki i zabieg chirurgiczny. Jednak większość przypadków krwawienia często ustaje samoistnie. Podstawową metodą leczenia krwawienia po polipektektomii jest leczenie endoskopowe.
Jeśli górny przewod pokarmowy został wykluczony jako źródło krwawienia, a na podstawie wywiadu i badania jest mało prawdopodobne, aby choroba odbytu była możliwa, opcje leczenia obejmują techniki lokalizacji radiograficznej i kolonoskopię.
Kolonoskopia jest preferowaną metodą lecznenia w przypadku krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ponieważ zapewnia najlepszą możliwość wczesnej diagnozy, a tym samym wczesnego leczenia. Możliwość tę potwierdzają badania wykazujące, że czas od wystąpienia objawów do wykonania kolonoskopii jest niezależnym predyktorem długości pobytu w szpitalu. Zasadniczo im wcześniej wykonano kolonoskopię, tym krótszy był czas pobytu w szpitalu, zgodny ze zwiększoną wydajnością diagnostyczną.
Operacja jest wskazana u niektórych pacjentów z ciągłym lub nawracającym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Jest przeprowadzana w celu usunięcia domniemanego źródła krwawienia i jest zwykle zalecana u pacjentów z wysokim zapotrzebowaniem na transfuzję. Dokładna przedoperacyjna lokalizacja źródła krwawienia, szczególnie za pomocą angiografii, pomaga zminimalizować dalsze negatywne skutki dla zdrowia oraz śmiertelność.
Postępowanie chirurgiczne w przypadku krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego często nie jest konieczne, ponieważ większość krwawień ustępuje samoistnie lub poddaje się skutecznemu leczeniu za pomocą terapii medycznej lub kolonoskopowej. Główne wskazania do operacji obejmują nowotwór złośliwy, rozproszone krwawienie, które nie ustaje w trakcie leczenia medycznego (jak w niedokrwiennym lub wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego) oraz nawracające krwawienie z uchyłka. Należy dołożyć wszelkich starań, aby zlokalizować krwawienie i zminimalizować nadmierne wycięcie jelit lub zapobiec wycięciu nieprawidłowego odcinka jelit.
Profilaktyka i badania
Aby zapobiec krwawieniu z przewodu pokarmowego należy:
- ograniczyć stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych innych niż aspiryna u pacjentów z ostrym krwawieniem z układu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie jeśli krwawienie występuje wtórnie do choroby uchyłkowej jelit.
- ograniczyć spożycie alkoholu
- rzucić palenie
- u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową wysokiego ryzyka i krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w wywiadzie nie należy odstawiać aspiryny stosowanej w prewencji wtórnej. U większości pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego należy unikać aspiryny w profilaktyce pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych.
W przypadku rozpoznanych chorób układu pokarmowego stosować się do zaleceń lekarskich.
Bibliografia
Więcej komentarzy...