Polekowe bóle głowy, określane również bólami głowy z nadużywania leków (ang - MOH- medication overuse headache) to wtórne, przewlekłe bóle głowy, które mogą wystąpić u pacjentów cierpiących z powodu pierwotnych bólów głowy (zwłaszcza migrenowych).
Nadużywanie leków jest istotnym czynnikiem ryzyka zwiększenia częstotliwości ataków bólowych głowy, może także spowodować zmianę bólów epizodycznych w bóle przewlekłe.
Polekowe bóle głowy to globalny problem zdrowotny, którego rozpowszechnienie w ogólnej populacji dorosłych w różnych krajach wynosi od 0,5% do 7,6%. Cierpi na niego połowa chorych z przewlekłym bólem głowy. Liczba kobiet cierpiących z powodu tego schorzenia jest 3–4 razy większa niż mężczyzn, a średni wiek zachorowania przypada na 3–4. dekadę życia i jest niższy niż w innych przewlekłych bólach głowy.
Objawy
Objawem charakterystycznym dla tego rozpoznania jest uporczywy ból głowy, występujący przez ponad 15 dni w miesiącu, często przyjmujący postać codziennego, przewlekłego bólu. Spotyka on chorych z rozpoznanym już pierwotnym bólem głowy, który występował w postaci epizodycznych ataków bólowych.
Kolejnym objawem, stanowiącym jednocześnie przyczynę dolegliwości, jest nadużywanie przez chorego leków przeciwbólowych (conajmniej 10 dni w miesiącu), które bardzo często nie przynoszą oczekiwanej ulgi.
Przyczyny
Jak dochodzi do tego, że leki stają się odpowiedzialne za zaostrzenie bólu?
Patofizjologia polekowych bólów głowy do dziś nie została w pełni wyjaśniona.
Dotychczasowe badania wskazują, że u jego podłoża leży ośrodkowa dysfunkcja zależnych od endokannabinoidów i stymulacji serotoninergicznej, układu nocyceptywnego oraz układu nagrody (układów odpowiedzialnych za odczuwanie bólu oraz ulgi). Nadużywanie doraźnych leków przeciwbólowych u osób z zaburzoną ośrodkową modulacją bodźców bólowych powoduje odwracalne obniżenie progu bólu. Potwierdzają to wyniki funkcjonalnych badań neuroobrazowych wskazujące na ograniczony metabolizm w korze zakrętów oczodołowych oraz zmniejszoną aktywność w zależnym od dopaminy układzie mezokortykolimbicznym, który jest powiązany z układem nagrody.
Nadużycie środków przeciwbólowych jako czynnik sprawczy nie budzi wątpliwości, u 60–75% chorych dolegliwości ustępują lub zmniejszają się po odstawieniu leków. Przewlekłe stosowanie opioidów i tryptanów ma związek ze wzrostem w surowicy stężenia CGRP — neuropeptydu zaangażowanego w propagację neurogennego stanu zapalnego, który nasila ból głowy. Jednak polekowe bóle głowy są konsekwencją nadużycia leków z różnych grup, o zróżnicowanym oddziaływaniu, a to wyklucza istnienie pojedynczego, specyficznego czynnika.
Do leków, które mogą doprowadzić do rozwoju polekowych bólów głowy zaliczają się proste leki analgetyczne (ibuprofen, acetaminofen/paracetamol, kwas acetylosalicylowy, metamizol i in.), ergotaminy, złożone analgetyki (zawierające kofeinę, barbiturany i inne leki w połączeniu z prostymi analgetykami), tryptany i opioidy.
Diagnostyka
Kryteria dla polekowych bólów głowy opierają się na konsensusie ekspertów, a nie na formalnych dowodach.
Polekowe bóle głowy możemy rozpoznać gdy, pacjent z leczonym już bólem głowy zgłasza występowanie bólu przez ponad 15 dni w miesiącu oraz gdy regularnie nadużywa jednego lub więcej leków stosowanych w celu leczenia doraźnego i/lub objawowego bólu, a więc gdy zażywał środki przeciwbólowe przez co najmniej 10 dni w miesiącu w przeciągu ostatnich 3 miesięcy.
Wszystkie leki przeciwbólowe przyjmowane regularnie mogą prowadzić do polekowych bólów głowy. Zmniejszenie dawki i całkowite odstawienie leków stanowi cel diagnostyczny i terapeutyczny. Jeśli wycofanie leku przekształca ból przewlekły w epizodyczny, diagnoza polekowych bólów głowy była prawdopodobnie właściwa, jednak brak takiej reakcji jej nie wyklucza.
W przypadku każdego przewlekłego bólu głowy należy ustalić, jakie leki i z jaką częstotliwością chory przyjmuje, szczególnie te dostępne bez recepty. Rozpoznanie bólu głowy poprzedzającego bóle z nadużycia jest bardzo istotnym kryterium, gdyż okazuje się, że codzienne przyjmowanie środków przeciwbólowych z innego powodu, na przykład przez osoby chorujące na reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę nowotworową lub bóle kręgosłupa, nie powoduje przewlekłego bólu głowy.
Leczenie
Nie ma powszechnego konsensusu co do sposobu leczenia, a brakuje dowodów z szeroko zakrojonych, randomizowanych badań klinicznych, aby zalecić jedno konkretne podejście do leczenia.
Podstawowym warunkiem skutecznej terapii jest uświadomienie pacjentowi natury schorzenia i ostrzeżenie go przed konsekwencjami błędnego koła nadużycia leków. Większość chorych nie wiąże częstego przyjmowania leków przeciwbólowych z coraz częstszymi epizodami bólu głowy.
Większość ekspertów uważa, że wycofanie nadużywanego leku jest najlepszą strategią leczenia, ponieważ często prowadzi do uzyskania znacznej ulgi w bólu, zmieniając również wzorzec bólu z przewlekłego na epizodyczny. Nagłe odstawienie leku może powodować przejściowe nasilenie bólów głowy oraz inne objawy z odstawienia, takie jak: nudności, wymioty, obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardię, zaburzenia snu, lęk, niepokój, drażliwość, obniżony nastrój.
Czas trwania objawów niepożą̨danych zależy od rodzaju odstawianego leku i jest najkrótszy u chorych przyjmujących tryptany (ok. 4 dni), nieco dłuższy po odstawieniu pochodnych ergotaminy (ok. 1 tygodnia) i najdłuższy w przypadku NLPZ.
Na podstawie doświadczeń klinicznych eksperci sugerują̨, by proste leki przeciwbólowe oraz tryptany odstawiać w sposób nagły, a stopniowo jedynie te, które mogą powodować fizyczne uzależnienie.
Dobre efekty leczenia uzyskano z połączenia strategii odstawiania leku z zastosowaniem profilaktyki.
Profilaktyka i badania
Wdrażając leczenie profilaktyczne, zawsze należ̇y uwzględnić rodzaj bólu głowy, który spowodował nadużycie leków.
Korzystne jest użycie toksyny botulinowej typu A oraz topiramatu, zadowalające efekty osiągano również wdrażając trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz akupunkturę.
Duże znaczenie przypisuje się również metodom pozafarmakologicznym, szczególnie w przypadku nadużywania leków z powodu napięciowych bólów głowy. Jako wyjątkowo skuteczne wymienia się wsparcie psychoterapeutyczne, biofeedback, fizjoterapię, systematyczną aktywność ruchową oraz opanowanie technik relaksacyjnych.
Bibliografia
Grafika: 123rf.com
Więcej komentarzy...