Nowotwór piersi (rak piersi)

Rak piersi to najczęstszy złośliwy nowotwór u kobiet. Jednocześnie, według danych udostępnianych przez Krajowy Rejestr Nowotworów, stanowi aż 14,5% zgonów z przyczyn onkologicznych. Pomimo darmowego, populacyjnego programu wczesnego wykrywania choroby i dostępu do nowoczesnych metod leczenia rocznie z powodu raka sutka umiera 5,5 – 6 tysięcy Polek.

Postęp w diagnozowaniu i leczeniu, w tym wprowadzenie swoistej immunoterapii i hormonoterapii raka piersi w istotny sposób poprawiają rokowania kobiet chorujących na ten typ nowotworu. Niestety, zmiany demograficzne, a przede wszystkim starzenie się społeczeństwa pogłębiają problem wzrostu zachorowalności i śmiertelności na raka piersi. Nagłaśnianie, zarówno przez lekarzy, jak i inne źródła informacji wiedzy na temat profilaktyki raka piersi odgrywa więc decydującą rolę w zapobieganiu konsekwencjom zbyt późnego rozpoznania.

Czy każdy guz piersi to rak?
Guzek piersi wyczuwalny podczas palpacyjnego (dotykowego) samobadania piersi to bardzo częsta przyczyna wizyt w poradniach chorób sutka. W większości przypadków to właśnie rak piersi jest pierwszą myślą kobiety, która wyczuła w swojej piersi guzkowaty twór zmieniający spoistość sutka. O ile guzy piersi zdarzają się dość często, także u kobiet w bardzo młodym wieku, o tyle aż 85% z nich ma charakter łagodny (niezłośliwy). Zmiany w piersiach można zatem podzielić na:

1. Zmiany nowotworowe złośliwe: rak piersi, mięsak piersi
2. Zmiany nowotworowe łagodne: brodawczak wewnątrzprzewodowy, gruczolak, tłuszczak, gruczolakowłókniak, guz liściasty (aczkolwiek istnieją odmiany złośliwe guza liściastego)
3. Nienowotworowe choroby piersi: łagodna dysplazja piersi, torbiele, martwica tłuszczowa, powierzchowne zapalenie żył piersi, ginekomastia (powiększenie gruczołów piersiowych u mężczyzn), ropień, radial scar (blizna gwiaździsta piersi), stwardnienie włókniste sutka
4. Przerzuty do piersi z innych narządów np. niezwykle rzadki przerzut raka jajnika do piersi.

To właśnie gruczolakowłókniak (cystadenoma), a nie rak piersi, jest najczęstsza zmianą rozpoznawaną u kobiet. Objawia się on jako elastyczny, przesuwalny względem podłoża niebolesny guzek. Wzmożonej czujności onkologicznej wymagają gruczolakowłókniaki o średnicy powyżej 2 cm u kobiet po 30 r.ż.– takie zmiany zawsze należy zbadać po kątem potencjalnego zezłośliwienia.

Jak powstaje nowotwór piersi?
Nowotwory piersi powstają w momencie, gdy komórki tworzące tkankę sutka zaczynają ulegać niekontrolowanym podziałom. Podziały te wynikają z mutacji białek sterujących cyklem życiowym każdej żywej komórki. Zmutowane w ten sposób komórki nowotworowe raka piersi, w odróżnieniu od prawidłowych komórek nie reagują na sygnały mające spowodować ich zaprogramowaną śmierć. „Niezniszczalnośc” komórek nowotworowych prowadzi to szybkiego wzrostu ich objętości – wówczas powstaje guz, a następnie naciek okolicznych tkanek oraz odległe przerzuty.

Objawy

Najczęstszym objawem nowotworu piersi jest guz. Najczęściej jest on pojedynczy, twardy, nieregularny, bezbolesny i zlokalizowany w górnym zewnętrznym kwadrancie piersi. Regularny kształt oraz ostre odgraniczenie od sąsiednich tkanek może wskazywać na łagodny charakter badanej zmiany. Objawami sugerującymi złośliwego raka piersi są natomiast:

• Wciągnięcie skóry piersi
• Naciek, owrzodzenia lub obrzęk skóry
• Zaczerwienienie piersi (szczególnie w typie zapalnym raka piersi)
• Objaw skórki pomarańczowej – drobne zagłębienia skóry spowodowane naciekiem raka
• Guzki satelitarne (zgrubienia pozostające w pobliżu dominującego guza)
• Wzmożony rysunek naczyniowy (rzadki w raku piersi; częstszy w nienabłonkowych nowotworach piersi)
• Zmiany w okolicy brodawki – owrzodzenie, wyciek z brodawki, wciągnięcie brodawki
• Powiększenie węzłów chłonnych pachowych. Limfadenopatia jest niekiedy pierwszym objawem klinicznym raka piersi.

Przyjmuje się, że każda zmiana w wyglądzie i kształcie piersi wymaga pilnej konsultacji lekarskiej pod kątem wykluczenia zmian nowotworowych.

Przyczyny

Raki piersi są złośliwymi nabłonkowymi nowotworami piersi. Stanowią 98-99% przypadków wszystkich nowotworów złośliwych sutka (należy jednak pamiętać, że zmiany łagodne u młodych kobiet są częstsze od zmian złośliwych ogółem). Najwyższą zachorowalność na raka piersi obserwuje się między 45. a 69. rokiem życia kobiet. Rak piersi występujący u mężczyzn stanowi mniej 1% wszystkich nowotworów gruczołu sutkowego, natomiast jego obraz kliniczny i rokowanie jest takie samo jak u kobiet.

Czynnikami ryzyka wystąpienia złośliwego nowotworu piersi są:

• Przebyty rak piersi (ponad trzykrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi)
• Rak piersi w rodzinie
• Czynniki dziedziczne; około 5% raków piersi jest efektem mutacji w genie BRCA1 i BRCA2
• Wiek; istotny wzrost liczby zachorować pojawia się po 45 r.ż.
• Egzogenne hormony płciowe (hormonalna terapii zastępcza, antykoncepcja doustna); egzogenne estrogeny pochodzące z tabletek antykoncepcyjnych zwiększają także ryzyko niezłośliwego nowotworu piersi – gruczolakowłókniaka
• Promieniowanie jonizujące
• Czynniki dietetyczne, głównie nadmierna podaż tłuszczów zwierzęcych
• Regularne spożywanie alkoholu
• Wczesna pierwsza miesiączka (przez 11 r.ż.), późna menopauza (po 54 r.ż.)
• Łagodne choroby piersi przebiegające z obecnością rozrostu atypowego (tzw. zmiany przednowotworowe)

Diagnostyka

Przedoperacyjna diagnostyka nowotworów piersi obejmuje wywiad, badanie palpacyjnie, obustronne USG gruczołów sutkowych i dołów pachowych oraz obustronną mammografię (niestety badanie często niediagnostyczne przed 35 r.ż.). W zależności od oceny uzyskanych obrazów w tzw. klasyfikacji BI – RADS pacjentkę kwalifikuje się do biopsji danej zmiany. Najczęściej wykonuje się biopsję gruboigłową lub biopsję chirurgiczną wycinającą (mamotomiczną), gdyż pobranie samych komórek za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej uniemożliwia dokładną histopatologiczną ocenę badanego guzka. W określonych sytuacjach diagnostykę obrazową uzupełnia się o mammografię rezonansu magnetycznego, zwykle u kobiet przed 30 r.ż. ze stwierdzoną mutacją BRCA1/2 i rodzinnym wywiadem wczesnego raka piersi.

Leczenie

W zależności od wieku w momencie zachorowania, stopnia złośliwości histologicznej, obecności przerzutów oraz obecności na komórkach nowotworowych receptorów dla estrogenów, progesteronu lub receptorów HER2 w leczeniu nowotworów piersi wykorzystuje się:

• Leczenie oszczędzające pierś (BCT – Breast Conserving Therapy) z biopsją węzła wartowniczego (pierwszego węzła chłonnego na drodze spływu limfy z okolic guza) lub wycięciem wszystkich węzłów chłonnych z następującą radioterapią oraz - w zależności od wyniku badania histopatologicznego – chemioterapią, leczeniem hormonalnym lub immunoterapią
• Całkowita amputacja piersi również z biopsją węzła wartowniczego lub limfadenektomią pachową i leczeniem uzupełniającym takim jak w przypadku BCT.

Raki piersi o znacznym stopniu zaawansowania mogą wymagać leczenia neoadjuwantowego, czyli chemioterapii, radioterapii lub immunoterapii poprzedzającej leczenie operacyjne.
Raki piersi u kobiety poniżej 35 r.ż., będącej nosicielką mutacji BRCA1/2, z rakiem wieloogniskowym, guzkiem o średnicy powyżej 3cm i guzkiem zlokalizowanym w pobliżu brodawki sutkowej nie może być poddany leczeniu oszczędzającemu. W tym miejscu należy wspomnieć, że amputację piersi coraz częściej przeprowadza się z jednoczasową rekonstrukcją usuwanego gruczołu.
Nowa metoda uzupełniającej immunoterapii rozsianego raka piersi potrójnie ujemnego (bez receptorów dla hormonów i HER2 na powierzchni komórek rakowych) dokładniej została opisana w tym artykule.

Profilaktyka i badania

Każda dojrzała kobieta co miesiąc, kilka dni po zakończeniu krwawienia miesięcznego, powinna dokonywać samobadania piersi. Samobadanie polega na obejrzeniu piersi przed lustrem w trzech pozycjach – z rękoma opuszczonymi wzdłuż ciała, położonymi na biodrach oraz po założeniu rąk (na zmianę) za głowę – a następnie na palpacyjnym zbadaniu całego ich zarysu, razem z dołem pachowym i brodawką sutkową. Jakiekolwiek nierówności, zgrubienia i ból sugerują konieczność badania lekarskiego, a następnie badań obrazowych oraz klasyfikacji w systemie BI - RADS. Należy pamiętać, że pojedyncze badanie USG piersi nie może być stosowane w kontekście potwierdzenia lub wykluczenia nowotworu piersi. Każdy nieprawidłowy wynik USG piersi wymaga dalszej diagnostyki, z biopsją włącznie. Ponadto w Polsce każda kobieta między 50. a 69 r.ż. co 2 lata może zgłosić się na bezpłatne badanie mammograficzne w ramach populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi, także wtedy, gdy badanie palpacyjnie przeprowadzone prze lekarza pozostaje prawidłowe.

Bibliografia

Mayo Clinic

WebMd

National Breast Cancer Foundation

Krajowy Rejestr Nowotworów

Grafika: 123rf.com